纤维支气管镜.ppt

1、纤维支气管镜检查,北京大学人医院ICU 吕姗 2012年11月4日,大纲,ICU床旁行纤维支气管镜的概述 纤维支气管镜的解剖学基础 床旁纤维支气管镜检查的操作流程 纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像 纤维支气管镜肺泡灌洗检查 纤维支气管镜的清洁、消毒流程,概述,纤维支气管内窥镜检查是70年代应用于临床的一项新的检查技术，使肺部疾病在诊断和治疗方面取得了巨大的进展。,ICU行床旁纤维支气管镜适应证,胸片上可见的或预计已出现肺不张或浸润阴影 评估并确保上呼吸道或人工气道的通畅 出现不明原因的咯血、持续咳嗽、呼吸困难及喘鸣 获取下呼吸道分泌物、细胞灌洗液、活检标本进行微生物学的检查 误吸的检查、治疗

2、 评估与人工气道相关的问题（气道损伤、气道阻塞、管子移位） 辅助困难插管或经皮气切,禁忌证,尚未纠正的凝血障碍或出血体质 顽固的低氧血症 血流动力学不稳定,风险/并发症,喉痉挛 鼻衄、气胸、咯血 气道阻力的增加 感染的风险 恶心、呕吐,低氧血症 高碳酸血症 支气管痉挛 高血压 心律失常,大纲,ICU床旁行纤维支气管镜的概述 纤维支气管镜检查的解剖学基础 床旁纤维支气管镜检查的操作流程 纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像 纤维支气管镜肺泡灌洗检查 纤维支气管镜的清洁、消毒流程,解剖学基础,插入路径 1.经鼻插入 下鼻道 中鼻道 2.经口插入,1.经鼻插入： （1）下鼻道经路,（2）中鼻道经路,2

3、.经口插入,需配合使用咬口器,喉的内部结构,三、气管、支气管及其分支,包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管、亚段支气管及其分支，终止于肺泡。 分为24级 常规支气管镜可窥及05级支气管 超细支气管镜可窥及7级支气管,（一）气管,为扁园形的中空管道，由开口向后的“C”形透明软骨环为支架，软骨环具有弹性，从而维持管腔的通畅。,根据中国人的体质调查资料，气管软骨环的数目在1219环之间，其中以1417环居多。临床上气管切开多在23或35气管软骨环处沿正中切开。,C型软骨环缺口朝后，缺口部由结缔组织及平滑肌与软骨环连接，称为气管膜部。平滑肌控制气管管径的舒缩。,（二）支气管及其分支,四、肺,右：3叶

4、、10段 左：2叶、8段,前面观,右：3叶、10段 左：2叶、8段,纵隔面观,右上叶,尖支（1） 后支（2） 前支（3）,左上叶,尖后支（12） 前支（3）,上支 舌支,上舌支（4） 下舌支（5）,右中叶,外侧支（4） 内侧支（5）,左下叶,背支（6） 内、前基底支（78） 外基底支（9） 后基底支（10）,右下叶,背支（6） 内基底支（7） 前基底支（8） 外基底支（9） 后基底支（10）,大纲,ICU床旁行纤维支气管镜的概述 纤维支气管镜的解剖学基础 床旁纤维支气管镜检查的操作流程 纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像 纤维支气管镜肺泡灌洗检查 纤维支气管镜的清洁、消毒流程,物品的准备,纤维

5、支气管镜及光源系统 标本收集系统（合适的负压及集痰器） 三通螺纹管（口含嘴） 换药包、酒精、石蜡油 生理盐水、纱布若干 2%利多卡因,物品的准备,病人的准备,已向病人/家属解释气管镜的必要性及存在风险、签署知情同意书 已连接好各项监测装置（心电图、脉搏氧饱和） 暂停鼻饲至少1小时 对于气道明显痉挛的患者进行支气管解痉药物的雾化吸入 2%利多卡因雾化吸入，适当镇静 将FiO2调至1.0,或使用高流量储氧面罩吸氧，若SpO2仍小于90%，应暂缓检查,操作流程,若无禁忌，将病人去枕平卧，吸出口鼻腔滞留物，确认气囊压力 分别用蘸有酒精和石蜡油的纱布先后擦拭气管镜镜身 连接负压，吸取少量生理盐水检测负压

6、，必要时调节负压大小 经三通螺纹管置入气管镜，操作应轻柔迅速，每次操作不宜超过10分钟，严密监测各项生命体征 若出现心率、血压、呼吸频率改变30%，脉搏氧饱和85%或严重心律失常等，需立即中止检查 检查结束后恢复患者体位及呼吸机设置，必要时进行肺复张,操作流程,操作流程,操作过程,操作流程,操作流程,支气管镜检查顺序,对于初学者，常规支气管镜检查通常可分解为28个步骤。,1)会厌(2)声门(3)声门下及气管(4)窿突上(5)右主(6)右上叶(7)右上叶尖段(8)右上叶后段(9)右上叶前段(10)右中间段(11)右中叶(12)右下叶基底段(13)右下叶前、外、后基底段(14)右下叶前基底段(15

7、)右下叶外基底段(16)右下叶后基底段(17)右下叶背段,(18)左主(19)左上叶(20)左舌叶(21)左上叶前段(22)左上叶尖后段(23)左下叶(24)左下叶基底段(25)左下叶内前基底段(26)左下叶外基底段(27)左下段后基底段(28)左下叶背段。,大纲,ICU床旁行纤维支气管镜的概述 纤维支气管镜的解剖学基础 床旁纤维支气管镜检查的操作流程 纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像 纤维支气管镜肺泡灌洗检查 纤维支气管镜的清洁、消毒流程,1、会厌的镜下所见,2、声门上的镜下所见,3、进入声门后的镜下所见,4、隆突上的镜下所见,5、右主支气管的镜下所见,6、右上叶支气管开口的镜下所见,7、

8、右上叶尖段的镜下所见,8、右上叶后段的镜下所见,9、右上叶前段的镜下所见,10、右中间段支气管的镜下所见,11、右中叶的镜下所见,12、右下叶基底段的镜下所见,13、右下叶前、外、后基底段支气管 开口的镜下所见,14 、右下叶前基底段支气管开口的镜 下所见,15、右下叶外基底段支气管开口的 镜下所见,16、右下叶后基底段支气管开口的 镜下所见,17、右下叶背段支气管开口的镜下所见,18、左主支气管的镜下所见,19、左上叶支气管的镜下所见,20、左舌叶支气管开口的镜下所见,21、左上叶前段支气管开口处的 镜下所见,22、左上叶尖后段支气管开口处 的镜下所见,23、左下叶支气管开口的镜下所见,24

9、、左下叶基底段支气管开口的 镜下所见,25、左下叶内前段支气管开口的 镜下所见,26、左下叶外基底段支气管开口的 镜下所见,27、左下叶后基底段支气管开口的 镜下所见,28、左下叶背段支气管开口的 镜下所见,正常支气管镜下情况描述,声带活动正常、色泽正常，气管及各叶段支气管开口通畅，管腔无狭窄、大小正常，表面光滑整齐，色泽正常，可有少量黏液，无脓液和血性分泌物，无新生物阻塞，无肺叶不张。,异常结果及可能原因,1.粘膜表面充血、水肿、伴脓性分泌物，多为炎症。 2.粘膜表面不光整，有新生物突入腔内且有坏死物附着，多见于肿瘤。 3.支气管管腔变小、狭窄或阻塞，应根据病史考虑异物、炎症、结核和肿瘤。

10、4.某叶段支气管有大量脓性分泌物涌出，考虑肺脓肿、肺炎、肺结核、支气管扩张伴感染等。 5.某叶段支气管有血性分泌物或活动性出血，则考虑支气管或肺出血。,大纲,ICU床旁行纤维支气管镜的概述 纤维支气管镜的解剖学基础 床旁纤维支气管镜检查的操作流程 纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像 纤维支气管镜肺泡灌洗检查 纤维支气管镜的清洁、消毒流程,支气管肺泡灌洗技术,通过纤支镜对肺段及亚段水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收，对其进行一系列检测和分析，从而获得下呼吸道病变的性质特点和活动程度，有助于确立诊断。,支气管肺泡灌洗技术,一、术前准备 同纤维支气管镜(纤支镜) 术前准备 常规在纤支镜气道检查后于活

11、检刷检前做BAL 局部麻醉剂为2 %利多卡因,支气管肺泡灌洗技术,二、BAL 操作技术1. 灌洗部位选择:对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶或左肺舌段,局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。,支气管肺泡灌洗技术,2. BAL 操作步骤: 首先在要灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注2 %利多卡因12ml ,做灌洗肺段局部麻醉; (2) 然后将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处,再经活检孔通过硅胶管快速注入37 灭菌生理盐水,每次2550ml ,总量100250ml ,一般不超过300ml ;,支气管肺泡灌洗技术,( 3 ) 立即用50 100mmHg负压吸引回收灌洗液, 通常回收率为40

12、%60 %; (4) 将回收液体装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中,置于含有冰块的保温瓶中,立即送往实验室检查。,支气管肺泡灌洗技术,注意事项： 纤支镜选择,用于灌洗纤支镜末端直径5.56.0mm,适宜于紧密楔入段或亚段支气管管口,防止大气道分泌物混入和灌洗液的外溢,保证BALF的满意回收量; 在灌洗过程中咳嗽反射必须得到满意的抑制,否则易引起支气管壁黏膜的损伤而造成灌洗液的混血, 同时也影响回收量;,支气管肺泡灌洗技术,注意事项： 灌洗的生理盐水需加温至37,过冷或过热将引起支气管痉挛和刺激性咳嗽; 负压吸引应保持在50100mmHg,负压过大时导致支气管陷闭和损伤,并影响回收量。,大纲,ICU

13、床旁行纤维支气管镜的概述 纤维支气管镜的解剖学基础 床旁纤维支气管镜检查的操作流程 纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像 纤维支气管镜肺泡灌洗检查 纤维支气管镜的清洁、消毒流程,内镜的清洗、消毒和灭菌程序:,1.内镜拔出,2.床侧清洗,3.漏水测试,4.手工清洗,5.消毒液浸洗,6.无菌水洗净,7.妥善保 管,内镜的清洗、消毒和灭菌程序:,1.内镜拔出,2.床侧清洗,3.漏水测试,4.手工清洗,5.消毒液浸洗,6.无菌水洗净,7.妥善保管,检查后,应立即进行床侧清洗（吸引生理盐水冲洗管腔，使用酒精纱布擦拭镜身）,分泌物干燥后，难以清除。,内镜的清洗、消毒和灭菌程序:,1.内镜拔出,2.床侧清洗,

14、3.漏水测试,4.手工清洗,5.消毒液浸洗,6.无菌水洗净,7.妥善保管,漏水测试方法二,1.连接光源装置或保养装置 (A2377),4.把整支内镜放入水中,5.在水中打弯,并仔细观察约30秒,内镜的清洗、消毒和灭菌程序:,1.内镜拔出,2.床侧清洗,3.漏水测试,4.手工清洗,5.消毒液浸洗,6.无菌水洗净,7.妥善保管,手工清洗的重要性,内镜用后, 管腔粘附着大量分泌物、血块及组织等,首先 必须用洗涤液和管道刷从不同方向擦拭才可除去.,吸引口阀,洗涤液,T-管,卸下活动配件,钳子口阀,活动配件的清洗、消毒和灭菌,活塞,橡皮弹簧,主体,橡皮垫,1. 卸下活动配件,吸引按钮,手工清洗的程序:,

15、把整支内镜浸入洗涤液中，擦拭外表面。 用管道刷擦洗全管道,2.,3. 用注射器注入洗涤液冲洗所有管道,A) 对于吸引口与钳子分开的内镜 (例:BF-200, BF-30,),清洗专用软管 (MH-104),吸引泵,洗涤液,注射器,4. 把整支内镜移入清水中，擦拭内镜外表面，用注射器注入清水去掉残留洗涤液,清水,内镜的清洗、消毒和灭菌程序:,1.内镜拔出,2.床侧清洗,3.漏水测试,4.手工清洗,5.消毒液浸洗,6.无菌水洗净,7.妥善保管,消毒液浸洗的程序:,1. 把内镜放入消毒液中 2. 用注射器把消毒液注入所有管道，直至没有气泡冒出,消毒液,3.,A)将内镜，附件和清洗工具在消毒液中，直到

16、指定合适时间,消毒液,B)结束后,先用注射器注入空气 ,排出多余消毒液，才可取出内镜,内镜的清洗、消毒和灭菌程序:,1.内镜拔出,2.床侧清洗,3.漏水测试,4.手工清洗,5.消毒液浸洗,6.无菌水洗净,7.妥善保管,使用无菌水冲洗外表面, 并用注射器注入所有管道冲去残留消毒液,无菌水清洗的程序:,用注射器注入70%酒精到所有管道,并用纱布沾上酒精擦拭内镜外表面,用干净的吸引泵与送气方法吹干内镜所有管道,内镜的清洗、消毒和灭菌程序:,1.内镜拔出,2.床侧清洗,3.漏水测试,4.手工清洗,5.消毒液浸洗,6.无菌水洗净,7.妥善保管,在保存内镜之前, 请确认内镜外表面和全管道完全干燥。残留水份

17、可能导致空气中的细菌在内镜内外繁殖增生，造成污染。,重点大纲,床旁行纤维支气管镜的概述 纤维支气管镜的解剖学基础 床旁纤维支气管镜检查的操作流程 纤维支气管镜检查的正常镜下所见图像 纤维支气管镜的清洁、消毒流程,友情提示：如何延长气管镜使用寿命,气管镜妥善固定，避免镜身来回摇摆撞击硬物 避免气管镜与锐器放置在一起 尽量保持镜身顺直，避免故意掰折及重物压迫 检查前再次确认牙垫位置正常，加强固定，使用利多卡因，必要时加强镇静 若无人工气道首选经鼻置入气管镜 若病人咬管，应设法使病人松开，勿使用蛮力将气管镜拔出 插入气管插管时，避免从插管侧孔穿出,友情提示：如何延长气管镜使用寿命,尽量避免通过金属气切导管吸引 退出气管镜时，拇指放松，勿强打角度 重视测漏，及时维修 清洗气管镜时，勿使用刷毛不齐的清洗刷 消毒液浸泡时，监测消毒液浓度及浸泡时间 环氧乙烷灭菌前，气管镜需充分干燥 环氧乙烷灭菌时，使用ETO帽，监测压力、温度和灭菌时间,感谢聆听！,自测题答案,一E 二D 三E 四E 五E 六 七 (3)声门下及气管 (5)右主