18章 流行病学与循证医学.ppt

1、流行病学与循证医学,Epidemiology and Evidence-Based Medicine,第十八章,第一节 从流行病学到循证医学 第二节 循证医学的发展和演变 第三节 证据的收集、整理和传播 第四节 循证医学的启示和挑战,目录,第一节 从流行病学到循证医学,古典流行病学的发展 临床流行病学的崛起 现代流行病学的形成 循证医学的诞生,古典流行病学的发展,John Snow (1813 1858),一个极少被人关注的重要问题,医学实践知识的主要范围 谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，怎么才能快

2、速地接受到新知识？,临床流行病学的崛起,哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。,医疗防治知识中的谬误,放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌,A wise man once said：“Medicine is a science, acquiring a practice an art.”一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”,影响治疗后疾病转归的因素,随机对

3、照试验评估医学干预措施的金标准,随机分组 (random allocation) 分组隐匿（allocation concealment） 安慰对照 (placebo control) 盲法 (blinding or masking) 维持原随机分组分析（intention to treat analysis） 适当的样本量,布拉福德 . 希尔 爵士 (Bradford A. Hill, 1897-1991)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者,临床流行病学的崛起,现代流行病学-应用性研究的方法论,从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一

4、种研究各种临床问题的科学方法论 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域： 评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归,随机对照临床试验的发展和应用 （ randomized controlled clinical trials ）,1948年 世界上第一个RCT诞生 1950年代 方法学上进一步完善 1960年代 开始应用于临床各个学科 1970年代 已完成大量随机临床试验,阿奇 . 考科伦 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大

5、的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有益的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers),无效干预措施典型实例,从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。,延误有效干预措施使用的典型实例,时间 RCT数 病人数 无效的

6、概率 教科书 70年代 6 2540 1无推荐/试用 80年代中 12 6125 1 无推荐/试用 80年代末 15 21059 1/10000 偶有推荐 90年代 19 48154 1/100000 仍有无推荐,表18-1 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用2030年,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上,“Science increases our power in proportion as

7、 it lowers our pride.” 当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。 Bernard,图18-1 生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系,基础研究,转化性研究,应用性研究,医学实践：循证医学是一场 将知识转化为医学实践的运动,科学研究和医学实践间 存在的距离,从基础研究到医学实践的递减现象,现代流行病学的形成,基础研究与医学实践,乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用 维他命E预防癌症机制和临床试验结果 利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常,探索临床和医疗卫生实践直接相关的一般性问题 以人为基本（或最小）研究单位（或研究对象） 针对不同问题，使用特殊的流行病学

8、研究设计和方法 以重要的、相关的、病人关心的结局为研究变量 结果可以直接用于指导和改善医学实践和卫生决策,医学应用性研究的特征,证据以区分益害比不同的医学干预,研究充分证明害大于益处 (有害) 研究充分证明益害相当 (无用) 益害比不明 (不明) 没有任何严谨的科学研究证据 现有证据质量不高或数量不足 研究充分证明益大于害 (有益) 物有所值的成本效益划算的干预措施 成本效益不划算的干预措施,美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学新模式” (Evidence-Based Medicine A New Appro

9、ach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起 ” (Source: JAMA 1992;268:420-5),1992年 循证医学的诞生,循证医学的诞生,大卫萨基特 (David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学中心首任主任,循证医学的最终目标,使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过 促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，

10、提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源,图18-2 循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响,1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学是医学领域的又一伟大构想 2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一, 是一场发生在病房里的革命 2002.8.4 美国华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学称为医学史上又一最杰出成就,第二节 循证医学的发展和演变,早期循证医学的概念 对循证医学的讨论和批评 重新定义循证医学 循证卫生决策,广义的循证医学 证据的含义 循

11、证决策三要素,早期循证医学的概念,循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。,难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？ 那么过去医学实践遵循的是什么？ 临床经验不是证据吗？ 循证医学中临床经验的作用是什么？ 如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？ 证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？,对循证医学的讨论和批评,重新定义循证医学,循证临床实践,循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体

12、病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和病人的意见进行时间,（英国医学杂志， 1996）,循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问 循证临床实践 针对个体的实践 循证医疗卫生决策 针对群体的决策,可实施循证医学的领域,医疗卫生立法 医疗卫生政策的制订 公共卫生策略的制订 医疗卫生技术准入 医疗卫生组织和管理 医疗保险计划的制订,循证卫生决策,新药审批 临床指南 规范化的临床服务 临床医生自发的尝试 病人的选择 医疗法律诉讼,循证卫生决策,图18-3 循证医学内涵和外延的演变,广义的循证医学,广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个

13、体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。,循证医学需要的大环境 促进决策需要的证据的产生 收集、整理和传播证据 遵循证据实施医学实践的文化 推行和监督循证实践的机制,广义的循证医学,证据的含义,图18-4 关于干预效果研究的证据分级,明确区分和对待不同来源的证据 证据的相关性 证据的质量（quality of evidence）,证据的含义,循证决策三要素,证据不等于决策！,Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clin

14、ical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience,图18-5 医学决策三要素,现有 最好的证据,现有 可用的资源,资源分配 的价值取向,43,循证决策三要素,循证决策（证据、资源与价值取向）,什么构成了证据？ 谁的资源

15、？ 谁的价值取向？ 谁的决策？,循证决策三要素,一个原发高血压病人是否应该给予抗高血压药物治疗？对降血脂药可以问同样的问题 答案取决于病人自己对以下问题回答： 不治疗的危险有多大？ 治疗的益处和害处有多大？ 病人现有资源有多少？ 病人如何看待治疗的总体价值？ 若相关资源用在别的方面是否更可取？,中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。 抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！ 假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。 高血压和高血脂

16、的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！,中国高血压和高血脂药物控制的决策,表18-2 2005年中国城市和农村居民对没有治疗的高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计,实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算,总人数 居民估计的危险（%） 实际危险（%） 1808 65 4,表18-3 2005年中国城市和农村居民愿意接受抗高血压药物治疗的比例,提供治疗效果信息的方式 总人数 无提供(%) 相对效果(%) 绝对效果(%) 1808 95 60 17,第三节 证据的收集、整理和传播,证据的收集、评估和总结 证据演进的5S模式与证据金字塔 获取证据的策略,证据的

17、收集、评估和总结,收集和利用原始研究的困难 系统综述：统一收集、整理和总结原始研究 证据概要：协助医学实践者评估文献 综合证据：围绕实践问题提供综合证据 证据系统：最完善的证据提供系统,表18-4 不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例,检索方案 检出百分数() 95%CI 有检索经验的临床医生 18 1521 最佳检索方案 52 4856 手检医学杂志 94 9395,尼古丁替代疗法戒烟的效果,MEDLINE检索相关研究 Jarvis, 英国医学杂志,1982;285:537-540 临床试验：随机分组、盲法、安慰对照、ITT 尼古丁组58人，安慰机组58人 1年的随访，客

18、观测量结果 1人丢失，使用按原随机分组分析（ITT）,表18-5 28个尼古丁口胶随机对照试验的结果,第一作者率差 (%) Archeeon 20 B.T.S. 1 Cambell 2 Clavel 9 Fagerstrome(1) 19 Fagerstrome(2) 16 Fee 4 Gillbert 2 Hall 21 Harackiewicz -1 Hjalmarson 11 Hughes(1) 22 Hughes(2) 3 Jamrozik 2,第一作者率差 (%) Jarvik 11 Jarvis 26 Jensen 0 Killen(1) 20 Killen(2) 4 Malcol

19、m 15 Ocken 5 Page -3 Pirie 13 Russell 5 Sutton(1) 6 Sutton(2) 8 Segnan 2 Tonensen 16,（Tang JL，1994）,图18-6 医生进行循证实践面对的困难和群体解决方法,综合证据：围绕实践问题提供综合证据 综合证据资源一：临床证据 综合证据资源二：临床指南,图18-7临床证据收录的3000多种常用治疗的效果的分类 （BMJ Clinical Evidence, 2011）,进行原始研究, 产生原始证据 用系统综述的方法总结原始研究 对原始研究和系统综述概括和评述 将研究证据按临床问题归纳和储存 根据证据、资源和

20、价值取向, 制定指南,图18-8 证据的产生、总结、加工、整合和利用,各种证据形式和指南的比较,原始证据 (大量、快速) 系统综述 (局限、易检索) 证据概要 (局限、无需评估),临床证据 按临床问题归纳总结的证据,实践指南 综合证据、资源和价值观的建议,广泛适用 局限单一,广泛适用 综合全面,建议不是证据 只可用来参考,表18-6 现有主要证据资源的比较（5最好，1最差） 证据资源 涵盖 更新 临床 易检 易理 综合 证据 简明 范围 速度 相关性 索性 解性 程度 质量 程度 MEDLINE 5 5 1 1 1 1 1 1 考科蓝图书馆 3 2 4 4 2 2 5 1 ACP杂志俱乐部 1

21、 4 4 3 4 3 4 3 临床证据 4 4 5 5 5 4 5 5 实践指南 2 1 5 2 3 5 3 2,注：数字之间的对比只说明差别的存在，并不表示真实差别的大小，且随着新型证据资源（如临床证据）的发展和改善，其涵盖范围和更新速度会不断提高，相应的对比也会发生变化。,证据演进的5S模式与证据金字塔,图18-9 证据提供模式演进的5-S系统 ( Haynes B，2007),MEDLINE、EMBASE、其他原始研究文献库,已经发表的原始临床应用性研究,考科蓝综述与其他系统综述,证据概要, 如循证医学杂志,临床证据类的综合证据 （实践指南中的证据也属于综合证据）,循证实践和决策的证据提

22、供系统，或简称证据系统,病人信息、诊断标准、药物信息等,未发表的原始研究,图18-10 证据的演进及主要证据类型之间的关系,获取证据的策略,按顺序检索的策略 跨文献库的检索 证据提示系统,常见的证据库,Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence Guidelines Clearing House,获取证据的策略,医学决策证据系统: MAP OF MEDICINE,获取证据的策略,第四节 循证医学的启示和挑战,目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了 重振学院医学运动启动 英国医学杂志 2003;328:597,WHO WORLD REPORT ON KNOWLEDGE FOR BETTER HEALTH,科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施； 如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果； 任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资