意外险理赔调查实务及典型案例分析.ppt

1、意外险理赔调查实务及案例分析,目 录,一、理赔调查概述,二、常见意外事故理赔调查及典型案例分析,交通事故调查 溺水死亡调查 服毒、吸毒事故调查 燃气事故调查 高坠事故调查 自伤、自残事故调查,调查概述,意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。,险种范围意外险。,调查重点在于伤害、残疾、死亡是否因意外事故而非疾病造成。,常见意外事故类型,道路交通事故,非道路交通事故 溺水 服毒和吸毒 高坠 自伤、自残 谋杀事故,意外伤害调查概述,烧伤 电击 煤气中毒事故 失踪事故 共同灾难事故,意外伤害调查概述,意外事故基本调查方法,走访,现场勘查,委托鉴定,分析综合法,要素联系法

2、,调查假说法,逻辑推理法,灵活运用融会贯通,目 录,一、意外伤害理赔调查概述,二、常见意外事故理赔调查及典型案例分析,交通事故调查 溺水死亡调查 服毒、吸毒事故调查 燃气事故调查 高坠事故调查 自伤、自残事故调查,调查要点,确定发生交通事故的当事人身份,确认事故发生时间,确认事故地点,确认事故发生的原因,确认事故性质,确认当事人事故发生的动机,确认事故发生的结果,交通事故调查,调查方法,调阅交警事故卷宗 调取责任认定书、尸检报告等 查证事故人驾驶证、车辆行驶证 走访此事故另一方 查证事故过程 走访公路收费站 调取录相资料 走访当事人家属 协商尸检等,交通事故调查,典型交通事故案例分析,黄某，男

3、，22岁，*市公安人员，2000年2月在我公司 投保团险意外伤害险17万元。2000年6月3日晚8时许， 黄某骑二轮摩托车追尾撞上一辆停在路边的大东风大卡 车，头部严重损伤，送医院抢救无效死亡。事故后7天才报案。,案件特点： 被保人为公安人员 刚从警校毕业不久 夜间出车祸 未及时报案 已无现场,调查要点： 刚从学校毕业是否有驾驶证？ 公安人员私车是否有牌照？ 夜间撞车是否酒后？,交通事故调查,调查人员第一次调查处理此事故的交警大队，因事故 未处理完，交警拒绝调查。,调查人员走访车管所，查驾驶证及行驶证，车管所热 情地接待，还让调查人员查看黄某驾驶证及事故车辆 的行驶证档案。调查人员发现黄某的驾

4、驶证是99年办 的C证，最近才增驾的E证，且没有盖章。调查人员问 及为何没有盖章时，交警支吾地回答忘盖了。行驶证 也是最近新办理的。,重大疑点：事故者身份特殊，有否伪造证件之可能？,交通事故调查,紧急处理方法： 尽快取得交警事故处理组的道路交通事故责任认定书 事故现事故照片 走访事故对方（卡车驾驶员、车主）,调查人员二次走访交警事故处理组，运用话术取得了道路交通事故责任认定书及现场照片。,结果： 认定书上确定被保人无证驾驶驾驶无牌二摩托车发生 车祸。事故照片上显示事故摩托车无牌。,交通事故调查,分析： 此案事故者身份特殊，为公安人员，家属很可能便利 地事后补办驾驶证或行驶证，但受益人未来得及通

5、知 事故处理组人员，让调查人员抢了先，拿到事故责任 认定书。,交通事故调查,抢占先机,调查要点,确定事故者身份,确认事故发生时间、地点,确认事故者健康状况,确认事故者精神状况,确认事故性质,确认当事人事故发生的动机,确认事故者是否有自杀史,溺水事故调查,调查方法,进行现场勘查 请求警方协助 走访家属、邻居 排查医院，调查 健康状况,溺水事故调查,身上遗物、遗书、周围环境,确定自杀、他杀、生前死后落水,健康、精神、财务、家庭关系,健康原因自杀,溺水事故调查,溺水典型案例分析,一个丧失人性的父亲，为了钱竞将自己年仅6岁的女儿推入水库活活淹死。这位长得白白胖胖、聪明乖巧、尚不谙世事的的小姑娘就这样离

6、开人世。 用投保人自己的话讲，在为女儿办完保险后，整天头脑里都是大把大把的钱在眼前飞；害死女儿的第二天，就后悔了，只要一闭眼，就看见女儿站在面前哭着叫爸爸，六神无主，做什么都像丢了魂似的，真后悔！,2001年6月13日下午，我司某支公司接到张智钦（投保人）报案，称其女儿张夏芳(被保险人)于2001年6月1日上午在泉港区涂岭镇“幸福”水库玩耍时不慎溺水死亡，并申请其身故保险金5万元。,溺水事故调查,调查人员到事故地点及事故者的家里例行性调查，经过周密细致地调查，发现重大疑点： 疑点一：张智钦向三家保险公司所报事故过程大不一致 疑点二：经调查张智钦为一屠夫，平时游手好闲，经济情况差，女儿在岳父家长

7、大，感情不深。 疑点三：张智钦5天时间内主动在平安、中保、太保三家分别投保。 疑点四: 保单生效时间与出事时间只差5天。 疑点五：事故地点可疑，水库周边方圆300米内无人居住。在水库边的房子里有两条狗，6岁的女孩一个人在那里玩的可能性很小 疑点六：张智钦近来因赌博输了许多钱，且二年前因出国劳务被人骗一笔巨额，目前欠款很多。,进行敏锐观察,溺水事故调查,众多疑点,报案,公安局,溺水事故调查,经过众多周折，公安机关仍不予立案但同意协同我公司进行调查核实一下。6月15日公安局与我公司配合以隐蔽身份调查，发觉案情如我司调查人员所述，经汇报公安局领导，决成立专案组侦破此案。并要求保险公司进行协助。 当天

8、下午5点迅速拘留张智钦，并连夜进行审讯。6月19日凌晨4时，犯罪嫌疑人张智钦终于招供。为使犯罪嫌疑人迅速得到惩处，在张智钦审讯同时，我司提议检察院提前介入本案审讯和对现场勘查及尸检等工作，并得到响应，使该案破获及证据搜集进程大大加快，并最终破获。 该案被多家媒体披露后，我司在当地的声誉与威望大大提高。,与公安密切协作,点评：本案是国内首例“弑”子骗赔个案。此案的破获，得益于我司调查人员娴熟的调查技能、机智灵活的调查技巧、锲而不舍的调查精神。这些得到了当地公安机关的高度赞扬，也在同业树立良好形象。 此案的突破点： 1.刚到库沿尚不能看到库面（库边房挡住视线）时，就喊小孩掉入水库 2.偌大的水库不

9、知从哪儿掉下（已沉入水下），怎么一下自己就捞上来呢？ 3.有意多次拖延、阻挠施救。,溺水事故调查,调查要点,确定事故者身份,确认事故发生时间、地点,鉴别意外中毒、自杀中毒、吸食毒品,确认中毒药物种类、致死剂量,确认药物、毒物来源，如何获得,事故者遗书、信件、日记,确认事故者是否有自杀史、吸毒史,服毒、吸毒事故调查,调查方法,进行现场勘查 协助报警 走访家属、邻居 及同事 4.走访当地戒毒所,遗物、遗书、周围环境、遗留药物、药瓶、针管,尸体检验确定自杀、他杀 或吸食毒品死亡,健康、精神、财务、家庭关系,有否吸毒历史,服毒、吸毒事故调查,服毒、吸毒事故调查,吸毒典型案例分析,林某，男30岁，99年

10、向某司投保寿险20万，意外险10 万。2002年8月6日公司接到报案称，被保人因手臂被 生锈铁片划破产生败血病，在某部队医院抢救无效死 亡。尸体已于几天前火化。,案件特点： 尸体已火化 手臂被感染,调查重点： 调查医院病历，找出真正 死因 手臂感染，是否吸毒可能 走访公安、戒毒所情况,服毒、吸毒事故调查,调查某部队医院住院病历，叙述林某因不慎右臂被卡车后架生锈铁片划伤，感染，因不在意没有及时治疗，导致败血症，治疗无效死亡。 调查人员问有病案管理人员，此病历是否曾被借过。医生查借阅登记本说，曾被经治医院借出过，归还时病历被改过。第一次送病历时，病历记录林某因“追龙”致左臂感染，确诊败血病不治身亡

11、。第二次送来病历已被改过。 调查人员不知“追龙”何意，让军医写下二字，并解释。军医说就是吸毒。,病历被医生篡改，已无书面证据！,怎么办,服毒、吸毒事故调查,访问医生，医生说病人怎么说我就怎么写，没有听说有 吸毒。对调查人员不合作。,走访检验科医生，是否还有病人血样留存，医生说只保 留四天，早就过时了。,走访戒毒所，没有林某的吸毒记录。,经理赔部讨论，决定请公安局辑毒科协助调查。,第一次与辑毒科协商：公安局以吸毒人已死亡，不在 公安的辑拿责任范围内为由，拒绝合作。,服毒、吸毒事故调查,第二次与公安局协商,运用话术，对案件引申说明,吸毒不是孤立 的个体事件,毒品来源,贩毒人员,吸食伙伴,买卖地点,

12、贩毒、吸毒 网络,服毒、吸毒事故调查,辑毒大队长终于同意协作调查，并准备搜查令，计划 搜查林某住处及工作场所。,调查人员与公安人员一起前往林某住处的某某县公安局， 调查林某的情况，县公安局重案组说明正在抓捕此人，原 因是有人举报其吸毒，抓了几次没抓到，都让他跑了。,调查人员与公安人员一同前往搜查其住处，工作场所，因 离案发时间较久等原因未发现毒品及相关吸食工具。,结果： 依据当地县公安局林某的吸毒报案及抓捕情况，公司对 大部分保额成功进行了拒赔。,分析： 此案调查人积极地分析案情成功地运用话术，说服 了公安人员进行了很好的配合调查，取得了积极的成果。 经验： 此类案件如能及时地提前介入调查，既

13、可以采取尿 检、血检等方当进行检验。 争取公安人员的协作应充分运用各种策略来说服公 安，使其感觉责无旁贷，才能很好地帮助我们破案。,服毒、吸毒事故调查,调查要点,现场各种状况调查，燃气具状态、事故者位置等,投保时逆选择成分,鉴别意外中毒、自杀中毒、他杀中毒,事故者的精神状况,如在车内，调查车的各种状况，引擎、车灯、燃料,事故者最后通话记录,确认事故者是否有自杀史,燃气中毒事故调查,调查方法,进行现场勘查 尸体检验 走访家属、邻居 及同事 4.排查医院 5.查移动、电信,燃气种类、何处产生、产生原因、管道是否泄漏、周围环境,尸体检验确定死因,健康、精神、财务、家庭关系,有否精神疾病史,燃气中毒事

14、故调查,最后通话情况,燃气中毒事故调查,许某，女，46岁上海人。2002.1.31投保752（平安鸿盛）10万。03.12.21被人发现在家中死亡，04.2.3有报案人来我公司提出理赔申请 接警人林琳警官了解出警经过，林述：被保人系房东，西陵家宅137弄4号404室为其出租房，平时很少来此地，周围邻居与其不熟悉。前两天房客刚退房。事发当天被保人来此地，当晚8时许，周围邻居闻到煤气味，后报案，110到场后人已亡，排除他杀可能,案件特点： 报案离案发时间久 一女性煤气中毒 公安只排除他杀,调查要点： 查找自杀证据 煤气公司、居委会、邻居、 家属、医院,典型案例分析,燃气中毒事故调查,调查煤气公司，

15、煤气公司人员说，当时到场后，刑警与法医已在场，煤气已由警方人员关闭。经查勘，炉灶上无其它灶具，无明火，现场燃具开关开启造成煤气泄漏，非意外煤气泄漏,调查居委会，夫妻关系不合（丈夫在外有女人）。经常吵架 。,调查医保发现其曾在精神卫生中心有就诊记录 ： 03.12.12 病史：.情绪低落明显，经常出现想死念头。想以各种方法结束生命，想到没有痛苦的死亡，曾有一次冲动已拿绳子 03.12.19病史：调整一周，症状好转，情绪也好转，想死的念头无明显减少。,现场证据：炉灶上无其它灶具，无明火，现场燃具开关开启 病史证据：精神卫生中心多次治疗，病史中反映被保人出事前2天仍有想死的念头并在治疗过程中流露想自

16、杀的举动。 家庭关系证据：其丈夫有外遇夫妻关系不合经常吵架。,燃气中毒事故调查,分析：,家属默认其自杀，同意拒赔处理。,结果：,调查人员很好地从几方面收集了有力证据，致使当事人 无从辩驳。,调查要点,事故者是否为高坠死亡、或先死亡被从高处抛下,区分意外高坠和自杀高坠,高坠的起点、空间、着地点、衣物的检验,事故者的精神状况,事故者的经济状况,事故者的社会经济状况,确认事故者是否有自杀史,高坠事故调查,高坠事故调查,意外高坠与自杀高坠的鉴别,高坠事故调查,典型案例分析,林某，女，22岁，2000年11月11日在某保险公司投保寿险及意外险保额共10万元。2001年2月10日公司接到报案：林某于01年

17、1月20日在某大酒店失足坠楼死亡，申请意外赔付。并提供警方意外死亡证明。,案件特点： 年青女性 酒店坠楼 警方证明,调查重点： 现场勘查 鉴别意外或自杀 走访公安 寻找自杀证据,高坠事故调查,经现场查勘，发现高坠起点的窗户为推拉窗，其最大间隙为22CM，窗台高120CM，因此，失足之说不能成立，自杀的可能性极大。 调查人员走访公安局，问刑警人员为何出据意外死亡证明，公安解释排除他杀，以意外事故处理。 调查人员考虑走访法医人员可能有另外发现，因此走访法医，发现尸体检验报告上事故者左腕关节有一横纹5CM陈旧性疤痕。为2000年割脉自杀所伤。 调查人员要求查看卷宗，发现目击证人的笔录记录事故者为故意

18、高坠行为。,此案是比较典型的高坠案，调查人员首先对现场进行了勘查，发现本案疑点，通过走访公安部门，获取了有关的尸体检验报告与证人笔录，为明确案件的性质提供了有力的依据。,高坠事故调查,分析：,成功拒赔处理。,结果：,调查要点,投保的异常情况,鉴别他伤和自伤 识别造作伤,现场勘查情况、目击证人情况,事故原因、时间、地点、经过,事故者的损伤部位、数目、形状特点、是否危及生命,事故者诊断、治疗经过、是否配合治疗,公安机关是否介入，情况如何,自伤、自残事故调查,自伤、自残事故调查,自伤、他伤鉴别表,自伤、自残事故调查,自伤案件的特点,投保人、被保险人、受益人三者合一 投保险种以意外险为主 大都向多家公司投保且保额巨大 选择自残部位多对生活不会大碍 选择地点多是便于施救 跟前有亲近人员 多不愿将器官接合 多有试刀痕 多不积极配合公安破案 只要求出具证明,自伤、自残事故调查,典型案例分析,陈某，台湾人，2000年初在台湾某保险公司投保巨额保险。2000年8月21日陈某向保险公司报案称今晨在高雄市某鱼场办公室值班时被歹徒抢走三万多元，且被砍断手指。申请保险索赔九百万元台币。 保险调查人员走访警署，警方对此案进行了调查，陈某称今晨2