急性胸痛综合征急性胸痛的诊断与鉴别.ppt

1、急性胸痛综合征,(,急性胸痛的诊断与鉴别,),诊断与鉴别诊断,胸痛三联征急诊一站式检查,急性胸痛综合征,急性胸痛综合征,急性冠状动脉,综合征,主动脉夹层,肺栓塞,急性冠状动脉综合征（,acute coronary,syndromr,）,ACS,?,非,ST,段抬高性,ACS,不稳定性心绞痛,非,ST,段抬高性心肌梗死,?,ST,段抬高性心肌梗死,AMI,AMI,临床表现,?,临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，心电异,常，一系列特征性心电图演变，生化标志物，,包括血清心肌酶和心肌结构蛋白的动态变化。,临床表现,?,诱发因素,约,1/2,患者能查明诱发因素,?,先兆,半数以上患者有先兆症状，以新发

2、生心绞痛,/,恶,化型心绞痛最突出,?,症状,疼痛,少数患者疼痛位置不典型或甚至无疼痛,。,全身症状,心律失常,低血压和休克,心力衰竭,?,Killip,心功能分级,危险分层,高危,?,年龄,70,岁,?,前壁,MI,多部位,MI,?,血流动力学不稳定严重室性心律失常,?,左、右束支传导阻滞源于,AMI,?,既往有,MI,病史,?,合并糖尿病未控制的高血压,心电图检查,特征性改变,?,病理性,Q,波,?,ST,段抬高呈弓背向上型,?,T,波倒置,动态性改变,梗塞位置和梗塞范围,心脏标志物测定,1,、血清酶学检查,CK/CK-MB 4-6h,内增高，,24h,内达高峰，,3-4,天,恢复正常。（

3、谷草转氨酶与乳酸脱氢酶特异性较差，,已不推荐应用）,2,、肌钙蛋白,心肌肌钙蛋白与骨骼肌中的肌钙蛋白在分子结构,和免疫学上不同，为心肌所特有，具有很高的特异性。,CTnT,在,AMI3-4h,开始升高，,2-5,天达到峰值，持续,10-,14,天。,?,超声心动图,?,选择性冠状动脉造影,治疗,?,一般治疗,镇静抗焦虑,保持大便通畅,吸氧,建立静脉通道,流质,/,半流饮食（头几天）,卧床休息至少,12-24h,，无合并症,AMI,鼓励早,期活动,治疗,?,抗栓治疗,1,、抗血小板治疗,阿司匹林,0.1g Qd,起始负荷量,160-325mg,（非肠溶剂）,氯吡格雷,75mg Qd,起始负荷量,

4、300mg,2,、抗凝治疗,肝素和低分子肝素（伊诺肝素）,磺胺肝癸钠,治疗,?,抗心肌缺血治疗,/,降脂治疗,镇静剂,硝酸酯类药物,受体阻滞剂,ACEI/ARB,他汀类药物,治疗,?,再灌注治疗,溶栓治疗,尿激酶,链激酶,tPA,直接,PCI,治疗,?,合并症治疗,心力衰竭,心源性休克,心律失常,1,、康复和出院后治疗,2,、危险分层,3,、,左心室功能评估,4,、心肌存活的评估康,急性胸痛综合征,急性胸痛综合征,急性冠状动脉,综合征,主动脉夹层,肺栓塞,主动脉夹层分离（,aortuc dissection,）,DeBakey,分型：,型、,型、,型,Stanford,分型：,A,型,B,型,

5、Stanford,分型：,A,型（,I,、,II,型）、,B,型（,III,型）,DeBakey,分型：,I,型、,II,型、,III,型（,IIIa,、,IIIb-,侵犯腹主动脉）,临床表现,?,疼痛,突然发生的疼痛，起病即达高峰。,A,型在前胸，,B,型在背,部、腹部。,?,高血压,通常因剧痛而使血压增高,?,心血管症状,主动脉关闭不全、心衰等,?,压迫症状,辅助检查,?,心电图,无特异性表现。,病变累及冠状动脉，可出现急性心肌缺血表现。,辅助检查,主,动,脉,夹,层,的,DSCT,成,像,辅助检查,超声心动图,辅助检查,?,主动脉造影术,诊断,?,急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不

6、,全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑本,病。并结合超声心动图、,CTA,、主动脉造影等,检查以诊断。,鉴别诊断,?,主动脉夹层分离须与急性冠脉综合征、肌肉骨,骼痛、心包炎、纵膈肿瘤、胸膜炎、胆囊炎、,肺栓塞、脑卒中等相鉴别。,治疗,?,（一）紧急治疗,1,、缓解疼痛,吗啡类药物,2,、控制血压和降低心率,联合应用,受体阻断剂和血管,扩张剂，血压控制于,100-120mmHg,，心率在,60-75,次,/,分,3,、严重血流动力学不稳定患者应立刻插管通,气，给予补充血容量,治疗,?,（二）巩固治疗,手术治疗,急性胸痛综合征,急性胸痛综合征,急性冠状动脉,综合征,主动脉夹层,肺栓塞,肺栓塞（,

7、pulmonary embolism PE,）,?,深静脉血栓形成引起肺栓塞,95%,栓子来自下肢近端的深静脉血栓,?,非深静脉血栓形成引起肺栓塞,临床表现,?,症状,胸痛,呼吸困难或气短,咳嗽,晕厥,咯血,临床表现,?,体征,一般体征：发热、呼吸变快、心率增快、,发绀等。部分患者伴有肺不张时可有气管向患,侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿啰音。心脏,体征有肺动脉第二音亢进及三尖瓣区反流性杂,音。,最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈,静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的,肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。,辅助检查,?,血浆,D-,二聚体（,D-dimer,）,对急性,PE,诊断的敏

8、感性达,92%-100%,，但特异性较低，仅为,40%-43%,。临床上,D-,二聚体对急性,PE,有较大的排除诊断价值，,若其含量低于,500ug,，可基本排除急性,PE,。,?,血气分析,常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡,-,动脉血氧,分压差（,PA-aO2,）增大。,辅助检查,胸片,?,栓塞部位肺血,管增宽，其远端,血管变细。,?,肺体积变小伴,盘状肺不张。,?,肺动脉高压、,右心室增大，上,腔静脉影增宽。,辅助检查,胸部,CT,辅助检查,B,肺栓塞患者肺通气显像影（正常）,A,肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）,A,肺灌注显像呈多发节段和亚节段缺损,B,肺通气显像正常,辅助检查,?,心电图,典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加,重的表现：,S,加深，,Q,出现及,T,倒置，即,SI Q,T,；,胸前导联,V1-4T,波倒置，或完全性及不完全性右束支,传导阻滞。,辅助检查,辅助检查,肺,动,脉,造,影,诊断,?,有静脉血流缓慢的患者伴有难以解释的呼吸困,难应考虑到,PE,可能性。对,PE,诊断有参考意义,的检查有,PaO2,降低、,PA-aO2,增宽、,D-,二聚,体增高、典型的心电图和超声心动图改变。核,素肺通气,/,灌注扫描是诊断,PE,最敏感的无创性,方法。,鉴别诊断,?,易于肺栓塞混淆的是肺炎、胸