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文档简介

1、.,儿科病历书写的要求,.,一般项目,年龄要记载患儿的实足年龄 一个月内写天数 半岁以内写几个月几天 半岁以上写几个月 一岁以上写几岁几个月,.,现病史,围绕主诉进行描述 起病的过程、可能的诱因或病因、主要症状的特点，主要伴随症状规律、简单的治疗经过、一般情况、有鉴别诊断意义的阴性症状 注意儿童不同年龄，同一种疾病可能有不同的症状，同一种症状也有可能有不同的疾病导致 儿童的病史大部分有家长代诉，要注意根据患儿年龄特点进行归纳 病史的采集、询问要详细，不要忽略细节问题,.,既往史,既往疾病史 既往的健康史 急、慢性传染病史 药物及其他过敏史 创伤、手术史 血液制品使用史,.,个人史,3岁以内要注

2、意询问出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史,.,家族史,家族成员及密切接触者的健康情况 有无家族性、遗传性、过敏性或急、慢性传染病史 父母年龄、职业、健康状况、是否嗜烟，是否近亲结婚，如已去世应记录死因，家庭经济情况、居住环境 母亲各次分娩情况，孕期健康状况 同胞健康状况,.,体格检查,一般情况（5岁以上应测血压，5岁以下应根据病情亦应测血压） 皮肤、黏膜 浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按视触叩听顺序记录 腹部 脊柱及四肢 肛门及外生殖器 神经系统,.,新生儿病历书写要求,年龄在1小时内的记录到分钟，在24小时以内的记录到小时，1天以后的写几天几小时 现病史：与本次疾病有关的个人史部分可在此描述 个人史：出生

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