肺部感染性疾病

1、.,第三章 肺部感染性疾病 烟台市中医院呼吸科 杨华,第二篇 呼吸系统疾病,.,肺部感染性疾病(Infections Diseases of Lung),.,病例分析 其初步诊断及依据 ?,男性,28岁,因高热,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热,体温达39.2,畏寒,咳嗽,伴右侧胸痛,无皮疹、咯血。 既往体健。 体查:BP 100/60mmHg,急性热病容,口角疱疹,右下肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率96次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大。余() 血象: WBC 11.0109/L N 86% X线:右下肺大片密度增高影 B超:右胸腔少许积液。,.,第一节 肺炎概述

2、,概念 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,.,.,.,.,流行病学 世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题。 肺炎的发病率和死亡率高。,.,2001年我国居民死亡原因顺位,_ 城 市 农 村 _ 顺位 原因 死亡率(/10万) 顺位 原因 死亡率(/10万) 1 恶性肿瘤 135.59/10万 1 呼吸系病 133.42/10万 2 脑血管病 111.01/10万 2 脑血管病 112.60/10万 3 心脏病 95.77/10万 3 恶性肿瘤 105.36/10万 4 呼吸系病 72.64/10万 4 心脏病 77.72/10

3、万 5 损伤和中毒 31.92/10万 5 损伤和中毒 63.69/10万 _ (卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20),.,美国的社区获得性肺炎流行病学资料,社区获得性肺炎每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP死亡率： 门诊 15 住院 12 ICU 40% 1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730,(Community acquired pneumonia,CAP),.,肺

4、炎发生率和病死率高的原因,病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧,.,病因,肺炎的发生取决于两个因素： 病原体：数量多,毒力强 肺炎 宿 主：免疫防御系统损害,.,入侵途径： 空气吸入； 血流播散； 邻近感染部位蔓延； 上呼吸道定植菌的误吸； 误吸胃肠道的定植菌； 通过人工气道吸入环境中的致病菌。,.,分类,解剖分类 病因分类 患病环境分类,.,解剖分类,大叶性肺炎,.,大叶性肺炎 大体病理标本,.,右中叶肺炎正侧位片,.,右中叶肺炎 CT片肺窗,.,右中叶肺炎 CT片纵隔窗

5、,.,解剖分类,小叶性肺炎,.,支气管肺炎 大体病理标本,.,.,解剖分类,间质性肺炎,.,间质性肺炎 病理切片,.,间质性肺炎X片,.,间质性肺炎 CT片肺窗,.,病因分类,非感染性：理化因素所致肺炎 感染性： 1.细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 2.非典型病原体所致肺炎：支原体等 3.病毒性肺炎（viral pneumonia） 4.真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 5.其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等,.,患病环境分类：,社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) 医院内获得性肺炎 (Hospital

6、 Acquired Pneumonia, HAP),.,社区获得性肺炎(CAP),定义 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 以G+ 球菌为主，肺炎球菌占4050%,(Community acquired pneumonia),.,医院获得性肺炎 (HAP),定义 指患者入院时不存在，也不处于感染潜 伏期，而于入院48小时后在医院内发生 的肺炎。 以G-杆菌为主,.,发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶,临床表现,.,诊断

7、,确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体,.,确定肺炎诊断- 诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 发热 肺实变体征或（和）湿性啰音 WBC10109/L或4109/L 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液 以上14项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病,.,除外其他肺部疾病- 鉴别诊断,肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润,.,评估严重程度,评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治疗至关重要！,.,建议CAP住院治疗的指标,年龄65岁 存在基础疾病或相关因素：10项 -P

8、17 体征异常：6项 实验室和影像学异常：7项 具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时 (中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999; 22: 99 ),.,重症肺炎的诊断标准,1. 意识障碍 2. 呼吸频率30次/分 3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行机械通气 4. 血压90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50% 6. 少量：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析,.,确定病原体,病原体的确定对治疗有重要的指导作用! 痰：标本采集方便，最常用。 纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗（BAL

9、） 经皮细针抽吸 血及胸腔积液培养,.,什么是合格的痰标本？,标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 标本应该来源于下呼吸道 涂片镜检：鳞状上皮细胞10/低倍视野,白细胞25个，或鳞状上皮细胞白细胞12.5 痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率,.,如何判断细菌培养结果,可判断为致病菌的： 痰培养：细菌浓度107cfu/ml，或连续分离到相同的细菌，浓度105106 cfu/ml ，两次以上。 防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度103cfu/ml 。 经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度105cfu/ml 。 BAL：细菌浓度104cfu/ml,.,治疗,抗感染治疗：最重要

10、 对症支持治疗 并发症的处理,.,抗感染治疗,经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。 抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。,.,经验性治疗,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 大环内酯类 青霉素 第一代头孢类 喹诺酮类,.,经验性治疗,老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎 ： 第二代头孢类 内酰胺类酶抑制剂 喹诺酮类 或联合大环内酯类,.,经验性治疗,需要住院的社区获得性肺炎： 第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 内酰胺类酶抑制剂 新喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类,.,经

11、验性治疗,医院获得性肺炎： 第二、三代头孢类 内酰胺类酶抑制剂 碳青霉烯类 必要时万古霉素 重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类,.,经验性治疗,重症肺炎： 第三代头孢类，联合大环内酯类 内酰胺类酶抑制剂，联合大环内酯类 碳青霉烯类 必要时联合万古霉素 可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类,.,重症肺炎,在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。,.,治疗后初评价,治疗后4872小时对病情进行评价 有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复, X 线病灶吸收一般出现较迟。 维持原治疗方案。 无效:症状无改善或加重, 或一度改善复又恶化。 需仔细分析原因, 做必要

12、检查, 重新调整治疗方案,.,肺炎球菌肺炎(Pneumococcal pneumonia),.,Definition,由肺炎球菌pneumococcus（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。,.,Etiology,肺炎球菌为 G + 双球菌，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关，共 86 个血清型。,.,肺炎链球菌显微镜图片,.,肺炎链球菌电镜图片,.,Pneumonococcus,其主要致病力是细菌的荚膜 成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强 儿童致病菌以6、14、19和23型多见 干燥痰中可存活数月 对阳光、高温和石

13、炭酸等消毒剂敏感,.,病理生理：荚膜 肺泡壁水肿（不损害肺泡结构） WBC 、RBC 渗出 累及肺段甚至肺叶 病理改变：主要病变为渗出性炎症及实变 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 消散后肺泡结构完全恢复正常，偶可由于荚膜粘液层增厚，干扰吞噬，可引起肺泡壁破坏而致肺脓肿，严重病变可引起通气 / 血流比例失调而致缺氧。,.,大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期）,正常肺组织 病理切片,.,Clinic Manifestation,健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周,.,Clinic Mani

14、festation,Typical Symptom 畏寒 高热 胸痛 咳铁锈色痰（rusty sputum）,.,Clinic Manifestation,Typical Signs 肺实变体征 高热后出现口唇疱疹,.,Laboratory Examination,血常规：WBC或中性粒细胞比例 痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性 带荚膜的双球菌或链球菌 痰培养,.,Imageology,早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。,

15、.,典型x线表现- 大叶性肺炎表现,.,右上大叶性肺炎（正位）,.,右肺中叶大叶性肺炎（正位）,.,右肺中叶大叶性肺炎（侧位）,.,Complication,感染性休克 毒血症或败血症 脓胸 胸膜炎 心肌炎,.,Diagnosis,症状: 高热、胸痛和 咳铁锈色痰等 体征:口唇疱疹、肺实变等 典型肺部X线片 金标准：病原学诊断,.,Therapy,抗菌治疗 支持治疗 并发症的处理,.,抗菌治疗,首选青霉素 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类 多重耐药菌株者可选用万古霉素 青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类 疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。,.,支持

16、治疗,卧床休息 营养支持：高能量、高维生素补给 对症处理：退热、补液等,.,重症肺炎的治疗,一、广谱抗菌药足量、联合用药 二、抗休克治疗 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物的使用 维护重要脏器功能 糖皮质激素应用 其他,.,并发症处理,脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气,.,葡萄球菌肺炎 （Slaphylococcus pneumonia）,.,葡萄球菌肺炎,概述： 是由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症，多为金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起。 病情重，常发生于免疫功能已经受损的病人，健康人较少患此病。 特点：高热、咳大量脓血痰，迅速出现器官功能衰竭，易形成肺脓肿。,.,

17、葡萄球菌肺炎-病因、发病机制,葡萄球菌为球菌，有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌两类，后者一般不致病。 致病物质-毒素与酶,病 因,发病机制,血浆凝固酶,-毒素,杀白细胞素,溶血素,溶组织酶、透明质酸酶,青霉素酶,使菌体周围产生纤维蛋白保护细菌不被吞噬,延缓中性粒细胞聚集,破坏 白细胞,溶血,组织破坏和有利于细菌扩散,耐青霉素菌株达90%以上,.,葡萄球菌肺炎,侵入途径： 病理： 原发吸入性一般在肺上叶后段及下叶基底段。 化脓性支气管-支气管炎向邻近气道和肺泡蔓延肺段、大叶甚至一侧肺组织炎症。 血源性感染者 多发性小脓肿,原发性呼吸道吸入,血源性感染,.,葡萄球菌肺炎,1. 全身症状起病多急骤，

18、寒战高热，呈驰张热或不规则热，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢。2. 呼吸系统症状咳嗽，咳大量脓痰或脓血痰，胸痛，呼吸困难，发绀。 经血行感染引起的金葡菌肺炎则往往以原发感染灶的表现及毒血症为主，常可没有呼吸系统症状。 3. 体征：肺实变征,临床表现,.,葡萄球菌肺炎,血Rt： WBC 15109/L，中性粒细胞常在90%以上，核左移及中毒颗粒 痰涂片：大量中性粒细胞及球菌 血培养药敏 线检查：,实验室及X线检查,吸入感染者,血源性,主要表现有肺段或肺叶实变或呈小叶样浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸及脓气胸,两肺多发性小片状浸润、小液平、小气囊及胸膜浸润,.,葡萄球菌肺炎,脓

19、胸、脓气胸：常见 较少见者有化脓性关节炎、心包炎、脑膜炎、脑脓肿、肝脓肿,并发症,.,葡萄球菌肺炎,诊断与鉴别诊断 根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、升高显著、N升高，核左移及中毒颗粒，X线表现片状阴影伴有空洞，已可作出初步诊断。确诊有赖于痰和血的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌的致病力强。 金葡菌肺炎主要与其它病原菌引起的肺炎相鉴别。,.,葡萄球菌肺炎,一般治疗：通畅气道、止咳化痰、供氧、补液、补充营养 抗菌药物选择：,治疗,院外感染,院内感染,重症混合感染,青霉素,耐青霉素酶的-内酰胺类抗生素如苯唑西林(新青)、头孢呋辛钠,第三代头孢菌素如头孢他啶,一般疗程需46周,MRSA,万古霉素、利福平,.,葡萄球菌肺炎,早期治疗对本病的预后有十分重要的意义，有人报道起病后110天开始治疗死亡率为3.4%；病后1120天治疗者死亡率为10.6%；病后21天以上开始治疗者死亡率大于30%。及时正确地处理并发症亦是影响本病预后的关键因素。,预后及预防,.,肺炎支原体肺炎(Mycoplasmal Pneumonia),.,概述,大量流行病学资料显示：非典型病原体（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的主要病原体之一 常和细菌混合感染 肺炎支原体肺炎也称为非典型肺炎（a