静脉营养应用与原则PPT参考课件

1、外科病人的临床营养支持 肠外营养,哈尔滨市第一医院 普外五科 李伟光,1,课时目录：,肠外营养的概念 肠外营养的途径 肠外营养的适应症与禁忌症 肠外营养系统,2,2020/8/28,肠外营养的概念：,营养支持是指在患者饮食不能获取或摄入不足的情况下，通过肠内、外途径补充或提供维持人体必需的营养素。营养支持方式包括肠内营养、肠外营养或两种共用，在保护脏器、减少并发症、控制感染及促进机体康复等方面起着重要作用。,3,2020/8/28,肠外营养的概念：,肠外营养（parenteralnutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸

2、、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。,4,2020/8/28,肠外营养的途径：,选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营肠外营养药剂养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管。,5,2020/8/28,肠外营养的途径：,1.经外周静脉的肠外营养途径 适应证：短期肠外营养（2周）、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。 优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易

3、早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。,6,2020/8/28,肠外营养的途径：,2.经中心静脉的肠外营养途径 （1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。 （2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。 优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠

4、外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。,7,2020/8/28,肠外营养的适应症：,1.胃肠道梗阻：幽门梗阻、肠梗阻。 2.胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除70%80%；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天。 3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,8,2020/8/28,肠外营养的支持有效：,

5、1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；整理预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。,9,2020/8/28,肠外营养的支持有效：,3.炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性

6、结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失10%（平时体重）的病人，应于术前710天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 5.重要脏器功能不全： 肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持。,10,2020/8/28,肠外营养的支持有效：,肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透

7、析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。 心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg.d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。,11,2020/8/28,肠外营养的禁忌症：,1.休克 2.重度脓毒症 3.重度肝功能衰竭 4.重度肾功能衰竭,。,12

8、,2020/8/28,肠外营养系统：,1.不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一）： 多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。 全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。,13,2020/8/28,肠外营养系统：,2.肠外营养的基质： （1）脂肪乳：脂类是机体重要的能量底物和主要的能源储备。 （2）氨基酸：氨基酸是蛋白质水解后的结构单位。

9、（3）葡萄糖：葡萄糖是机体最主要的能量底物。 （4）水和电解质：水和电解质是体液的主要成分，体液平衡为机体细胞正常代谢提供所必需的内环境，也是维持机体生命及各脏器生理功能的必备条件。,14,2020/8/28,肠外营养系统：,（5）维生素和微量元素：维生素和微量元素是机体有效利用能量底物和氨基酸的基础，是重要的微量营养素。 （6）其他药物：需要PN支持的患者主要是由于胃肠道功能衰竭或解剖结构破坏，肠道吸收能力下降同时影响口服药物的吸收，常需静脉给药。,15,2020/8/28,脂肪乳剂处理提供热卡外，尚能预防必需脂肪酸缺乏。有研究表明，长期肠外营养支持的病人（70kg）每日用10%脂肪乳剂50

10、0ml时，仍不能使红细胞磷脂中的必需脂肪酸完全正常，所以每日500ml脂肪乳剂可能是最低的需求量。北京协和医院的临床肠外营养支持中，每日补充50100g脂肪（20%脂肪乳剂250500ml）作为能量及必需脂肪酸的来源。,16,2020/8/28,肠外营养系统：,对保证正氮平衡的能量需要的研究表明，热量从0增加到167kJ(40kcal)/kg，氮的平衡有显著的增加；热量增加到40kcal/kg以上时，氮平衡不继续增加，而且对于大多数病人是过高的，所以一般可用84129 kJ(2030kcal)/kg。,17,2020/8/28,如单用葡萄糖作为热量来源，主要代谢产物为丙酮酸何乳酸，而且血清胰岛

11、素水平4倍于正常人餐后水平，游离脂肪酸和酮体则减少。如用脂肪加糖作为热量来源，则丙酮酸和乳酸减少，胰岛素水平下降到接近正常。,18,2020/8/28,用 Harris-Benedict（ H-B）公式估算静息状态下的基础能量消耗（BEE）Kcal 与基础代谢率（BMR）Kcal/d： 女:BMR= 655 + ( 9.6 x 体重kg ) + ( 1.9x 身高cm ) - ( 4.7 x 年龄years )男:BMR= 66.5 + ( 13.8 x 体重kg ) + ( 5 x 身高cm ) - ( 6.8 x 年龄years )人不能总躺着，所以你每天所需的总热量还要进一步计算。70k

12、g，170cm，30岁男性=1708.5kcal（1750kcal）,19,2020/8/28,TEE（总能量消耗）= BEE活动指数应激指数,20,2020/8/28,创伤程度与能量需要： 轻度创伤：2025 kcal/kg.d 中度创伤：2535 kcal/kg.d 重度创伤：3545 kcal/kg.d,21,2020/8/28,使用Harris Benedict Formula，将你的BMR乘以活动系数（如下）：几乎不动 Calorie-Calculation = BMR x 1.2稍微运动（每周1-3次）总需 = BMR x 1.375中度运动（每周3-5次）总需 = BMR x 1.55积极运动（每周6-7次）总需 = BMR x 1.725专业运动（2倍运动量）总需 = BMR x 1.9,22,2020/8/28,肠外营养的日供应量，一般成人如下： （1）氮入量 0.15g/kg左右 （2）热卡量 105kJ（ 25 kcal）/kg左右 （3）热量 脂