医学影像学-骨关节系统

1、骨关节系统,第一节 骨与软组织,一、检查技术,骨骼本身其骨皮质、松质骨、髓腔之密度不同亦形成了良好的自然对比。 骨骼含大量钙盐, 密度高，与周围软组织形成良好的自然对比。 对损伤、炎症、肿瘤、代谢性骨病、关节病变，X线片可清晰显示病变的范围和程度，在诊断上具有重要意义。,（一）X线检查,摄片要求,要求正侧位 包括软组织 至少包括邻近一个关节 必要时摄对侧作对比,较高的密度分辨率 密度可用CT值表示 横断面扫描能清晰显示重叠结构 可引导经皮穿剌活检 三维重建 包括平扫、增强和造影检查,（二）CT检查,软组织分辨率高于CT 可显示任何方位的平面 可清晰显示骨髓、软骨、脊髓 三维重建 包括普通检查和

2、增强检查,（三）MRI检查,二、检查技术,（一）骨的结构与发育,骨骼因形状不同分为长骨、短骨、扁骨和不规则骨 骨的发育包括骨化与生长 骨组织生长条件：成骨细胞，矿物盐沉积,骨干 干骺端 骨骺 骺板,（二）长骨,儿童长骨,骨干,骨皮质：均匀致密，边界，中部厚，两端薄 骨髓腔：无结构半透明区 骨内外膜：X线不显示,干骺端,松质骨构成 未端致密带(临时钙化带) 周边为薄的骨皮质,骨骺和骺板,骨骺：不显影 二次骨化中心：小点状骨性致密影 骺板：不显影，随成长变薄,骨龄,每一个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现时的年龄 骺与干骺端完全结合，即骺线完全消失时的年龄。,1 岁,2 岁,4 岁,7 岁,9 岁,1

3、3 岁,成年长骨,骨干 骨端 关节软骨,颈椎 7 胸椎 12 腰椎 5 骶椎 5 尾椎 4,（三）脊柱,脊柱组成,椎体 椎弓 椎管 椎间盘 椎间孔,椎体,圆椎体，上下面平直 中央为松质骨 周围为骨皮质,椎弓,椎 板 棘突 椎弓根 横突 上下关节突,椎管,椎体后缘，两侧维弓内侧，椎板前缘 显示为纵行半透明区,椎间隙,髓核 纤维环 软骨板,椎间孔,前缘：椎体、椎间盘 上下缘：椎弓 后缘：关节突,正常腰椎MRI,三、基本病变表现,骨的基本病变,骨质疏松 密度减低 骨质软化 骨质破坏 骨质增生硬化 密度增加 骨质坏死 骨膜增生,骨质疏松,定义：一定单位体积内正常钙化的骨组织减少 X线表现： 松质骨骨小

4、梁变细，减少，间隙增宽 骨皮质变薄，分层，髓腔增宽 椎体松质呈纵形条纹，皮质变薄，上下缘内凹,病 因,广泛性：老年、绝经后妇女、营养不良、代谢或内分障碍。 局限性：骨折后、感染、恶性肿瘤等。,骨质软化,定义：一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少。 X线表现：骨密度降低，骨小梁变细，骨皮质变薄，且结构模糊。 骨骼软化，假骨折线,病因, 维生素D缺乏，肠道吸收功能减退，肾排泄钙磷过多，碱性磷酸酶活性减低。 见于佝偻病，骨软化症，代谢性和氟中毒骨疾患。,骨质破坏,定义：局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失。 X线表现：局限性密度减低 骨小梁稀疏或缺损 骨皮质破坏 迷缘锐利(慢性/

5、良性) ，模糊(急性/恶性) 周围有/无硬化区，单发或多发，大小,病因,炎症 肉芽肿 肿瘤或肿瘤样病变,骨质增生硬化,定义：一定单位体积内骨量的增多。 X线表现： 骨密度增高，均匀/不均匀 骨皮质增厚、轮廓增粗 骨髓腔变窄 松质骨小梁增多增粗、硬化，失 去海 绵状结构,病 因,慢性炎症 成骨性肿瘤 外伤修复期 甲旁减、氟中毒,骨膜增生,定义：因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生 X线表现：骨皮质外致密影 线状、葱皮状、花边状-急性、慢性炎症、外伤、肿瘤等。 放射状、针状-恶性肿瘤,病 因,炎症 肿瘤 外伤 骨膜下出血,骨内与软骨内钙化,X线表现：颗粒状或小环状无结构的致密影

6、分布于骨髓、软骨、椎间盘、肿瘤内,骨质坏死,定义：骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨 X线表现：骨质局限性密度增高 原因：死骨骨小梁表面有新骨形成 死骨周围骨质被吸收，肉芽、脓液包绕,病因,慢性化脓性骨髓炎 骨缺血坏死 外伤骨折后,矿物质沉积,生长期主要沉积于干骺端 X线表现：多条横行相互平行的致密带 氟中毒：骨质疏松或硬化,骨骼变形,直径改变 长短改变 形态改变,周围软组织病变,肿瘤 萎缩 钙化 骨化 肿胀 气肿,四、疾病诊断,（一）骨骼与软组织创伤,骨折,定义：骨的连续性中断 分类：原因：外伤、病理 程度：完全、不完全 形态：线、横、斜、螺旋、星形 骨片情况：粉碎、撕脱、嵌入、压缩、

7、凹陷,骨折的基本X线表现,骨折线显示清晰、透明、不规则 断面不整 骨骼弯曲、变形 嵌入性或压缩性骨折：骨小梁紊乱，骨密度增高,，,，,，,，,，,，,，,，,髌骨骨折,骨折的对位与对线,骨折的称位：以近端骨折段为准，判断远端骨折段的移位方向和程度 横向：内、外、前、后-对位 纵向：上、下 -对位 成角：断端交叉成角-对线 旋转：内、外旋转,嵌入性骨折,骨折断端相互嵌入 不显示透明骨折线 密度增加的条带影 骨皮质与小梁连续性断裂相错 骨骼缩短与变形 股骨颈好发,儿童骨折,骺离骨折：骺线增宽，对位异常 青枝骨折：骨皮质发生皱折、凹陷或隆突,骨折的愈合,血肿形成-骨折线模糊 纤维性骨痂-不显影 骨样

8、骨痂-不显影 骨性骨痂-断端骨密度增高，骨折线尚可见 骨性愈合-骨折线消失，骨痂生长于断端之间和骨髓腔内。 塑形重建-髓腔再通，断骨恢复正常形态。,骨折的并发症,骨折延迟愈合或不愈合 骨折畸形愈合 外伤后骨质疏松 骨关节感染 骨缺血坏死 关节强直 关节退行性变 骨化性肌炎,不同部位的骨折,Colles骨折 肱骨髁上骨折 股骨颈骨折,CT检查, 一般不作为骨折常规的检查方法 对解剖结构比较复杂的部位有无骨折以及骨折的详情了解比较有价值 二维和三维重建,MRI检查, 骨折线呈低信号 可清晰显示骨折断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况 骨挫伤：骨小梁断裂和骨髓水肿、出血，X线和CT多为阴性,脊柱骨折

9、, 常见于活动度较大的颈椎，如C5、 C6、T11、T12、L1和L2等 椎体呈楔形 分为单纯型和爆裂型 部分骨碎片可突入椎管内引发相应症状,椎间盘突出,X线表现 椎间隙均匀或不对称狭窄 椎体边缘骨赘形成 脊椎排列变直或侧弯 许莫氏结节形成,CT表现 椎间盘变性：髓核失水份，椎间盘 内见气体，即“真空现象” 椎间盘膨出：椎间盘的边缘均匀超 出相邻椎体终板的边缘 椎间盘突出：椎间盘后缘局部突出椎 体边缘，压迫硬膜囊和神经根,椎间盘膨出,MRI表现 椎间盘变性：髓核失水份，T2WI上信 号降低 椎间盘膨出：椎间盘的边缘均匀超 出相邻椎体终板的边缘 椎间盘突出：椎间盘后缘局部突出椎 体边缘，压迫硬膜

10、囊和神经根,椎间盘突出,椎间盘突出,椎间盘突出,（二）骨与软组织的感染,化脓性骨髓炎,临床特征,金黄色葡萄球菌感染 好发儿童和少年，男性较多 血行感染、直接感染 以胫骨、股骨、肱骨、桡骨的干骺端多见,病理,细菌经血行进入骨髓，形成脓肿 可向骨髓腔及骨膜下蔓延，成人可直接进关节腔,分 型,急性化脓性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎 慢性骨脓肿(Brodie脓肿) 硬化型骨髓炎(Garre骨髓炎),急性化脓性骨髓炎,X线表现,早期：软组织肿胀，皮下肌肉间隙及脂肪层模糊 局限性骨质疏松 干骺端松质骨小点状破坏 骨膜增生-分层状、平行状 死骨形成 病理性骨折,急性化脓性骨髓炎早期的髓内和周围软组织的充血水肿，

11、CT表现为骨髓密度的减低，肌肉密度下降，肌间脂肪变薄和移位。对及早发现软组织和骨膜下脓肿作用较大，表现为边界较清楚的囊状低密度区，增强后脓肿壁明显强化，而脓腔不强化，使脓肿范围更清楚。此外，对显示死骨CT比平片优越。,CT表现,MRI对早期骨髓的炎性渗出与水肿尤其敏感，表现为T1加权骨髓正常的高信号被低信号取代，T2加权病变的骨髓信号比正常更高。周围软组织水肿在T2加权呈高信号，皮下脂肪水肿在T1加权表现为高信号的脂肪层内出现不规则的低信号影。MRI能够全方位显示早期的骨膜下和软组织脓肿的范围，脓肿在T1加权为低信号，在T2加权呈均匀高信号影，增强见脓肿壁明显强化。正常皮质骨在T1加权和T2加

12、权均呈低信号，骨破坏表现为低信号的骨皮质变薄不规则或消失，被高信号取代。 MRI对死骨的发现不如平片和CT敏感。,MR表现,慢性化脓性骨髓炎,X线表现,广泛性骨质硬化使髓腔闭塞 大量骨膜增生轮廓增粗变形 增生区仍能显示死腔及死骨 可穿破骨皮质形成骨瘘管及窦道,死骨,慢性骨脓肿 Brodie骨脓肿,多限于干骺端松质骨内 呈圆形破坏区 边缘整齐 外围绕以硬化带,硬化型骨髓炎 Garre骨髓炎,局限于骨膜 骨皮质增厚 髓腔变狭 骨干增粗 边缘不整,骨结核,临床特征,途径：血源性，原发灶主要来自肺 年龄：儿童和青年 部位：常侵及松质骨内(骨骺、干骺端、关节滑膜、椎体) ，好发于脊椎、髋、膝关节 多为单

13、发，经过缓慢,骨骺、干骺端结核,骨质破坏 + 骨质疏松 松质骨中呈局限性类圆形破坏区 边缘较清楚, 无明显骨质增生 骨膜反应少见，早期即可见骨质疏松 有时可见泥沙样死骨 易侵及关节，形成关节结核 形成瘘管，可引起继发感染,脊柱结核,好发部位顺次为：腰椎 、胸椎、颈椎、骶尾椎 椎体中心或边缘骨质破坏 椎间隙变狭或消失 椎旁软组织阴影(冷脓肿) ，有时钙化 椎体塌陷变扁或呈楔形 脊柱后突或侧弯畸形,骨与软组织肿瘤及瘤样病变,骨肿瘤的分类,原发性 转移性,原发性骨肿瘤,良性：骨软骨瘤、软骨瘤、骨瘤、 巨细胞瘤、血管瘤 恶性：骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文氏肉瘤、骨髓瘤,诊断,发病部位 肿瘤来源：骨

14、髓、皮质、骨膜 病变数目：单发、多发 骨质变化：破骨、成骨、混合性 骨膜增生 周围软组织变化,良恶性骨肿瘤的鉴别诊断,良性骨肿瘤,骨巨细胞瘤,临床特征,起源：骨骼非成骨性结缔组织 年龄：20 40岁 性质：良性、生长活跃、恶性 部位：股骨下端、胫骨上端、桡骨下端 症状：局部疼痛、肿胀和压痛,X线表现,边界清楚，偏心性骨质破坏 分房型：有纤细的骨嵴，呈皂泡状 溶骨型：无骨嵴 骨膨胀，皮质菲薄 无骨膜反应，无钙化、骨化 无硬化边缘,观察骨破坏有无膨胀 骨包壳有无中断或缺损 肿瘤周围有无软组织肿物 肿瘤基质内有无异常骨化 骨破坏周围有无新生骨形成 特殊部位的肿瘤与血管和神经的关系,CT检查的主要目的

15、,T1低、T2高低不等，可见液平面，增强扫描有强化。 鉴别：动脉瘤样骨囊肿、骨囊肿、骨肉瘤、软骨母细胞瘤、骨转移,MRI表现,骨囊肿,单发，好发于青少年 多发生于长骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端更为多见 呈卵圆形或圆形，边界清楚的透明区，无骨隔，只有横行的骨嵴 囊肿沿长骨纵轴发展，有时呈膨胀性破坏，无骨膜增生 易发生骨折,骨囊肿CT表现,CT可观察骨破坏区内的结构，液化，骨皮质是否变薄、是否骨折等 对儿童，需观察干骺端有无破坏 CT为均匀低密度区，正常骨小梁结构显示，偶见分隔，可有骨 增生和硬化，其内为水样密度,骨囊肿的MRI表现,MR：T1低等、T2高，增强扫描无强化，可有液平和分隔 鉴别：动

16、脉瘤样骨囊肿、骨纤维异常增殖症、骨脓肿、内生骨软骨瘤和甲旁亢合并的棕色瘤,恶性骨肿瘤,骨肉瘤,临床特征,最常见恶性骨肿瘤 多见男性青年 好发干骺端，股骨下端、胫骨上端、肱骨上端 生长迅速 进行性疼痛、肿胀和功能障碍,X线表现,不规则的骨破坏，骨皮质中断 骨膜增生呈葱皮样、放射状、Codmans三角 软组织肿块及肿瘤骨 边界不清,分类,成骨型 溶骨型 混合型,溶骨型,以骨质破坏为主 很少或没有骨质生成 边界不清 骨皮质虫蚀状破坏 骨膜增生并被破坏,成骨型,瘤骨呈斑片状均匀骨化影 骨膜增生明显 骨皮质破坏 软组织肿块及肿瘤骨形成,混合型,溶骨与成骨程度基本相同 病灶内密度不均匀 骨膜增生 软组织肿

17、块,成骨样瘤组织T1W和T2W均为低信号，非长骨样瘤组织为T1低等、T2高信号，增强扫描明显强化。,MRI表现,病例2，f，12y，骨肉瘤,转移性骨肿瘤,临床特征,常见原发肿瘤：乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌 好发部位：腰椎、肋骨、股骨上段 髂骨、颅骨 X线表现分型：溶骨型、成骨型、混合型,溶骨型,骨松质中多发或单发小虫蚀状骨质破坏 破坏融合扩大 骨皮质破坏 无骨膜增生和软组织侵犯 病理性骨折,T1W低信号，T2W上溶骨性转移以高信号为主，成骨性转移以低信号为主，也可表现为混合信号，增强扫描有明显强化，脊椎骨转移多伴有椎体附件破坏和椎旁软组织肿块,MR表现,成骨型,原发肿瘤：前列腺癌、乳癌、肺

18、癌、膀胱癌 骨松质呈斑片状或结节状 密度均匀一致高密度影，边界不清 骨皮质多完整 椎体不压缩,混合型,兼有溶骨型和成骨型的骨质改变,软组织肿瘤和肿瘤样病变,良性：密度或信号均匀，边界清晰，很少累及周围组织结构，增强扫描均匀强化 恶性：密度或信号混杂，边界不清，常累及周围组织，增强扫描不均匀强化、不规则强化,良恶性软组织肿瘤的鉴别,良性软组织肿瘤,恶性软组织肿瘤,血管瘤,血管瘤,脂肪瘤,脂肪瘤,全身性疾病的骨改变,代谢性疾病,佝偻病临床特征,病理：维生素D缺乏，钙磷代谢障碍，干骺端软骨基质钙化不足 3 岁儿童(6-12月婴儿) 部位：颅骨、肋骨、长骨骨端,X线表现,骨质软化 临时钙化带不规则、模

19、糊、变薄、以至消失 骺板增宽 骨骺出现延迟，密度低，边缘模糊,X线表现,干骺端宽大，边缘呈毛刷状，杯口状变形 肋骨前端肥大呈串珠肋 长骨弯曲变形 青枝骨折或假性骨折,佝偻病愈合的X线表现,临时钙化带重新出现 干骺端杯口状凹陷和毛刷状改变减轻、消失 干骺端与骨骺的距离恢复正常 骨膜下骨样组织钙化,各种影像检查的比较和优选,CT检查特点和作用,与普通X线检查相比 横断层面成像可避免结构的相互重叠 具有很高的密度分辨率 1、在结构复杂、重叠较多的颅底、骨盆、胸壁、脊柱等部位：可确定放射学检查阴性或可疑的微小骨质破坏及周围硬化,左侧髋骨占位，CT可清晰显示病变的范围和特性，而平片显示不清，仅见局部密度

20、欠均匀,2、可清楚的显示骨病变范围、边界和内部有无死骨、钙化和脂肪：对绝大多数病变的早期发现和定性更具价值 3、可明确病变在髓腔和软组织内的浸润范围：病变沿髓腔蔓延，取代密度更低的脂肪组织，易为CT所显示,4、可清楚显示病变骨周围软组织密度、边界和血供情况，更好确定病变的性质：区分脓肿、水肿、纤维肉芽组织和肿瘤 脓肿近水样脓腔密度，脓肿壁厚薄不一，多显强化 水肿形态不规则，密度亦低、边缘模糊，多轻中度强化, 肉芽组织强化明显，多局限于骨病变周围 良性肿瘤为软组织密度，形态规整，边界清晰，强化不明显 恶性肿瘤密度多不均匀，边界模糊不清，有明显的不均匀强化,5、可作为准确穿刺的导向工具，用以获取组

21、织标本进行诊断和指导治疗：通过CT扫描和测量确定最佳穿刺部位、途径、角度和深度 6、CT的多层面重建可以进行多层面的立体观察，弥补了以往CT扫描只能进行横断扫描的限制,面骨重建，清晰显示下颌骨的骨折,MR的检查特点和作用,与普通X线和CT检查相比 良好的组织分辨率 多方位成像 无电离辐射伤害 1、更好的确定病变的范围和对血管、神经、骺板及肌肉的浸润 2、更清楚的显示髓内病变、皮质旁肿瘤和肿瘤对关节的侵犯,3、可显示半月板、关节软骨、韧带、肌腱 的退变和创伤性损害 4、不通过X线成像，无辐射危害 5、虽可进行多层面成像，但也不能象X线 平片那样对骨病变进行整体性全面观察 6、正常骨皮质、死骨及钙

22、化在MR序列上 均呈低信号为主： 7、对骨质破坏、骨质硬化和钙化的显示不 及CT和X线平片,椎体转移瘤,第二节 关 节,检查技术,X线检查 CT检查 MRI检查,正常影像表现,关节骨端：由两个或两个以上骨形成 关节软骨：透明软骨 关节囊：结缔组织、滑膜、滑液,关节间隙,X线关节间隙：关节软骨+真正关节间隙 X线表现：清晰半透明，关节面光整，宽度均匀,关节的基本病变,肿胀 破坏 退行性变 强直 脱位,关节肿胀,X线表现： 关节或其周围软组织密度增高 皮下脂肪线及肌间隙模、消失、推移 关节间隙正常/增宽 关节面附近骨质疏松 见于：关节积液，关节囊及其周围软组织炎症、充血、水肿、出血,关节破坏,定义

23、：关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、替代 X线表现： 关节间隙变窄 关节面骨破坏、缺损、不规则 邻近松质骨破坏 严重时造成半脱位、脱位畸形 见于：关节结核、化脓性炎症、类风关等,关节退行性变,定义：关节软骨变性，为纤维组织所替代 X线表现： 关节间隙狭窄 关节面骨质增生硬化，骨缘有骨赘 关节囊肥厚，韧带骨化 见于：退行性骨关节病、外伤等,关节强直,骨性强直 纤维强直,骨性强直,X线表现： 关节间隙狭窄、消失 骨小梁贯通其间 见于：化脓性关节炎愈合后,纤维强直,X线表现： 关节间隙变狭 无骨小梁贯穿 见于：关节结核,关节疾病诊断,关节脱位,肩关节脱位 肘关节脱位 髋关节脱位 椎体滑脱 膝关节脱位,关节感染,化脓性关节炎,致病菌：金黄色葡萄球菌 部位：好发髋、膝承重大关节 致病途径：血行、直接 病理：感染自滑膜开始，继后破坏关节软骨及软骨下骨质 愈合期骨质增生，关节骨性强直,X线表现,关节周围软组织肿胀 关节间隙狭窄 骨端出现骨质破坏区(关节的承重面明显) 骨质疏松，关节半脱位及脱位 愈合时导致关节骨性强直,关节结核,骨型关节结核： 继