分娩镇痛新进展(讲义).ppt

1、,分 娩 镇 痛,XXX医院麻醉科,高度关注疼痛（Pain） 1995年，美国疼痛学会首先提出“疼痛为第五大生命体征”的概念 2001年在悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会上提出：“消除疼痛是基本的人权” 2001年1月1日美国执行疼痛管理的新标准，并对疼痛管理进行立法，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度。 国际疼痛研究学会（IASP）将2004年10月11日定为首个“世界镇痛日”，主题为“缓解疼痛是人的一项权利”。 2007年10月14日，中华医学会疼痛学分会有关世界疼痛日中国镇痛周暨在中国医院系统建立新的一级学科疼痛科的新闻发布会在北京举行。 韩济生院士宣布本年度世界疼痛

2、日中国镇痛周的主题是“关注女性疼痛”,W H O 全球策略提出： 2015年人人享有生殖健康 如何减轻分娩疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一。,分娩镇痛的发展史,1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近代麻醉的开端 1847年，Dr. Simpson用氯仿于分娩镇痛 1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩 1880年，N2O吸入法首次应用于分娩镇痛 20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉 1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛,自然分娩的产程,第一产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期：规律宫缩3cm 8小时 活跃期：宫口3cm10cm 4小时 第二产程 从宫口开全至胎儿娩出，

3、1小时 第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟,分娩疼痛的产生机理,第一产程疼痛产生的机制及部位 产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位 内脏（子宫）痛 下腹部 早期T 11-12 子宫平滑肌等长期收缩 背 后期T 10-11 宫颈扩张及其下段退缩 肠 伤害性刺激通过A 和C神经传入中枢,第二产程 疼痛产生机理 先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张产生疼痛，被大便感掩盖 疼痛部位：会阴、大腿、小腿 神经支配：S 2-4,分娩疼痛的程度,初产妇和经产妇 15% 轻度疼痛 35% 中等程度的疼痛 50% 剧烈疼痛，难以忍受(其中20% 感到极其严重的疼痛， 甚可达“痛不欲生”的地步）

4、,6% 轻度疼痛 50% 明显疼痛 44% 疼痛难忍, “痛不欲生”的地步,初产妇,分娩疼痛的特点,分娩疼痛是“生理性疼痛” 属“急性疼痛”范畴 疼痛历时时间长，可长达1020多个小时 节律性 疼痛程度严重，仅次于烧灼性疼痛，位居 第二位 随着产程的进展，疼痛进行性加剧 分娩结束，产痛缓解,如何正确看待分娩疼痛？ 分娩疼痛是“生理性”疼痛 分娩疼痛的益处： 1.临产的信号 2.有助于医护人员判断产程进展状况,分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响,生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼硷、脱水、低氧血症 氧合 HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎

5、儿酸中毒 CA ACTH 高血压危象、 酸中毒 子宫收缩不良 胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、不合作,缓解分娩疼痛的益处,硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神 经的传出，可减少儿茶酚胺、-内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，降低产妇的应激反应 减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生 避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧合状态,国外开展分娩镇痛的现状,美国 65% 产妇分娩镇痛 ，剖宫产率 10%20%（30%)，200万例/年 英国 1946年，分娩镇痛率32% 1958年， 66% 1970年以后， 98% 剖宫产率为18.5%,Rates for epid

6、ural analgesia in labour and cesarean section rates Epidural rate(%) Cesarean section rate(%) Australia 10-35 10-20 Austria 10-35 10-20 Denmark 30,国内现状令人担忧！,剖宫产率高 平均达50%, 最高达80% 已成为我国非常严重的“公共卫生问题” 分娩镇痛率低 连续硬膜外的分娩镇痛率不足1%,全国累 计例数10万例 （10万/2000万）,高剖宫产率的原因,1.社会综合因素： 担心分娩疼痛的总计达65.6 试产后再剖宫产是“吃二遍苦” 百姓对剖宫产认

7、识存在误区 初产妇增多 选择时间分娩求个“良辰吉日” 巨大胎儿增多，增加了难产几率 越来越多的“被迫剖宫产” 2. 医院方面的因素: 自然分娩收费明显低于剖宫产 部分医护人员倾向剖宫产分娩 科室推行经济承包，下达经济指标，点名手术和特需服务等 少数医务人员迎合孕妇和家属心理和愿望以博得好感，以求提高医院满意度 “过度诊断和治疗”的现象,年轻的医师不能熟练掌握阴道助产技术 3. 产科医疗纠纷和诉讼增加： 医患关系紧张 医护人员自我保护意识增加 采用“事后诸葛亮”的逆向思维方式,椎管内阻滞分娩镇痛率低的原因,现有医疗体制结构的限制 麻醉科医师不足 科室间协调困难 医务人员的观念滞后，害怕承担医疗风

8、险 政府决策部门政策干预不够，使剖宫产泛滥 分娩镇痛技术和提倡自然分娩的宣传力度不够,国内开展分娩镇痛的情况 南方城市开展较早，如广州、上海、武汉市 北方城市如青岛、西安、天津市等 北京：空军总医院、304医院、中日友好医院、北京市妇产医院等 北大医院,分娩镇痛的意义,分娩镇痛 医疗服务（人性化服务） 产妇 减轻产痛，享受分娩得子的欢乐 医院 提供了高层次医疗服务，提高市 场竞争力 麻醉科 有利于学科发展，提高麻醉医 师的地位 妇产科 增加病源，提高知名度 产生良好的社会效益及经济效益,分娩镇痛法,理想的分娩镇痛必需具备的特征： 对母婴影响小 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要

9、 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术的需要,分娩镇痛法 镇痛有效率 非药物性 精神安慰法 10% TENS 25% 水下分娩 不确切 针刺镇痛 不确切 药物性 吸入性镇痛（N2O) 50% 阿片类药物（杜冷丁） 50%60% 会阴神经阻滞 局限 椎管内阻滞 连续硬膜外、CSEA 95%,笑气（N2O)吸入法,全麻（只有麻醉医师才有资格使用！） 应用方法：面罩吸入 优点：1. 使用简便 2. 对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程 3. 血压稳定，不刺激呼吸道 缺点：1. 镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时 2. 30-50秒的潜伏期 3. 抑制咽喉反射，易误

10、吸 4. 污染空气，紫外线 氮氧毒性气体 5. 骨髓抑制,水下分娩镇痛法（全程实录）,椎管内阻滞镇痛法,公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。 是“金标准” 优点： 1. 镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇） 2. 产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3. 几乎无运动阻滞，可下地行走 4. 灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5. 新药物罗哌卡因，新技术CSEA+PCEA， 对产程和胎儿无影响 缺点： 1. 技术含量高，需麻醉医师的操作 2. 技术风险，3%的镇痛失败率 3. 药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产程 及母婴产生不良影响,可行走的硬膜外镇痛（Walking Epidura

11、l Analgesia),选用感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药物 罗哌卡因 单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度 局麻药与芬太尼或舒芬尼的协同作用，可减少局麻药的用量 PCEA可将局麻药用量减少25%65% 将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半,CSEA CSEA 是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物： 芬太尼1025g 舒芬太尼 510g 布比卡因1.252.5mg 罗哌卡因23mg,CSEA特点,腰穿针影响头痛发生率 22号 5.4%26% 25号 1% 针太细易折断，不易穿刺 针尖

12、为笔尖式，损伤小,Whitacre 腰麻针可大大降低头痛的发生,CSEA与 EA 在分娩镇痛中的比较,CSEA EA 镇痛例数 1496例 1400例 首次用药量 罗哌卡因3mg 罗哌卡因30mg 起效时间 3-5分钟 10-20分钟 镇痛平面 低于T8 低于T8 镇痛效果 佳 佳 持续时间 3040分钟 6090分钟 低血压 3.6% 1% 恶心呕吐 1.5% 0.5% 价格 800元 700元,CSEA在分娩镇痛中应用时 应注意的问题 穿刺技术： 一定的失败率，1% 左右 产后头痛：(1) 刺穿硬脊膜：0.3% (2) 腰穿针尖形式及粗细 (3)“金属屑”带入蛛网膜下腔 3. 低血压： 发

13、生率较硬膜外镇痛高 预防：静脉输液、左侧卧位 4. 价格： 比硬膜外穿刺包贵100多元,CEA 法,活跃期镇痛（宫口3cm) 单次注药-用于产程较短的镇痛 持续输注(810ml/h) PCEA最简便、更合理、用药量更少 潜伏期镇痛 （宫口13cm) 舒芬太尼10g,病人自控硬膜外镇痛（Patient Controlled Epidural Analgesia,PCEA),最大限度地减少了药物的使用剂量 维护了产妇的自尊 减少了产妇的忧郁 由于产妇自控镇痛，提高了产妇的满意度 减轻了医务人员的工作负担,PCEA配方及设定,配方： 0.1%罗哌卡因 + 2g/ml芬太尼 50100ml 0.08%

14、罗哌卡因+0.5g/ml舒芬太尼50100ml 0.075%布比卡因+ 2g/ml芬太尼 50100ml 0.075%布比卡因+0.5g/ml舒芬太尼50100ml PCEA设定 PCA模式：PCA Dose 6ml, Lock time 15min 1 h limits 24ml 宫口开全时停泵,分娩镇痛的适应证,无剖宫产的适应证 无硬膜外穿刺的禁忌症 产妇自愿,技术风险,风险存在： 有创性操作 风险几率： 极低 风险对策：1. 选择适应证 2. 规范化、管理制度 3. 必备监护抢救设备 4. 医护人员素质业务水平高,产科四要素,精神因素 - 分娩镇痛 产力 产道 胎儿,推广分娩镇痛技术,举

15、步维艰,开展分娩镇痛的桎梏不是专业技术，而是涉及观念、体制、价格、利益以及就医环境等诸多因素 要想使得分娩镇痛技术健康、可持续的发展，需要广大麻醉科医师、妇产科医师甚至还有医院的领导者们充分认识到这项技术的社会价值，树立起正确的理念 积极开展分娩镇痛，降低剖宫产率，积极倡导自然分娩，提高我国的人口素质 并积极创建适合中国国情的分娩镇痛的医疗服务体系,如何创建适合中国国情的 分娩镇痛医疗服务体系？,指导思想 努力协调医院内部的人力和资源关系，最大限度减少不和谐因素，使发展更科学、利益更兼容、关系更融洽 要求医务人员要树立良好的职业理念 - 敬业理念： - 仁爱理念：“医乃仁术” - 学习理念：

16、生物医学模式 生物心理社会模式,分娩镇痛医疗服务体系的组成,工作场所及环境,人力资源的管理,拥有一支高素质的、高业务水平，具有进取精神的优秀团队，而这支团队最基本的组成是产科和麻醉科的医护人员 人性化服务的实施者 麻醉科医师 + 助产士,麻醉学发展正面临着新的挑战 麻醉与镇痛的关系,麻醉科医师没有理由对那些经历剧烈产痛煎熬的产妇采取漠视态度 分娩镇痛是麻醉科医师责无旁贷的工作职责 麻醉科医师是分娩镇痛的理想人选 四个基本要求： 1. 数量上的要求：人手不足 2. 质量上的要求：一定年资，熟练掌握EA、CSEA操作 3. 思想上的要求：奉献精神、团队精神、高“情商” 4. 身体上的要求：24小时

17、值班，工作辛苦,助产士在分娩镇痛的工作中起着不可估量的作用,获取产妇疼痛信息 创造一个有信任感的环境，增强了产妇接受镇痛及其及其相关治疗信息的愿望 更有助于帮助麻醉科医师调整疼痛治疗方案 应掌握有关疼痛的心理、分娩镇痛方法及新技术病人自控镇痛技术（PCA）治疗等方面的知识 宣传分娩镇痛技术； 选择分娩镇痛时机； 配合麻醉科医师操作； 监护母婴生命体征等,团队精神,相互尊重 相互信任 相互理解 相互支持,政策及利益分配原则,主要障碍 较低的收费标准，单病种限价已成为分娩镇痛发展的桎梏 分娩镇痛的特点是费时、费力、收益少 不能很好的调动医务人员的工作积极性，使之最终无法实际运作或无法长期坚持实施

18、解决办法 医院给予倾斜政策 院方协调麻醉科与产科的利益分配,制定并遵守各项规章管理制度 医疗风险降至最低的可靠保证,分娩镇痛的工作程序及具体内容（签字、操作、监护、记录、登记、收费） 麻醉科医师的工作职责 助产士的工作职责 分娩镇痛的工作常规 麻醉药品的管理制度 医护人员的业务培训制度,宣传分娩镇痛的工作,孕妇学校 宣传展板 发放宣传材料 媒体（电视、报刊等）,一、是否开展分娩镇痛？,10家（13.1%） 24小时 椎管内阻滞（EA、CSEA) 53家（70%）医院 只管白天或只做“后门” 13家医院（17%） 尚未开展,所采用的镇痛方法？,EA+PCEA 44.7% CSEA 19.7% 笑

19、气吸入13.1% 水针疗法1.3%,所使用的镇痛药物？,Bupivacacine 30.3% Ropivacaine 51.3% Lidocaine 10.5% Fentanyl 27.6%,分娩镇痛的费用？,100 1200元 不等（ 沈阳、石家庄市的费用在600-800元左右） 平均600元(包括镇痛费+穿刺包费+镇痛泵） 个别医院免费,二、分娩镇痛的管理模式？,18/30（60%）采用椎管内阻滞镇痛的医院均已做到： 1. 镇痛前与产妇签字； 2. 分娩镇痛记录单； 3. 产房配备抢救及监护设备； 4. 执行分娩镇痛工作常规； 5. 24小时值班，由麻醉科值班的大夫兼职负责； 6. 麻醉科

20、与助产士共同母婴监护,三、产科分娩情况,年分娩总数 3000例 5家医院 年分娩数 1000例 22家医院 年分娩数 1000例 16家医院 不详 33家医院,剖宫产率 12.6% 90% （平均50%） 阴道分娩费用：260元 4000元 （平均1500元） 剖宫产费用： 1500元 6000元 （平均3500元）,四、分娩镇痛的宣传工作,10% 在孕妇学校授课 73% 宣传展板 60% 发放宣传材料 10% 在当地媒体上宣传,五、开展分娩镇痛的最大障碍,55.3% 缺少足够的麻醉医师 31.6% 产妇不愿意多花钱 30.2% 产科大夫不支持 21.1% 没有分娩镇痛技术收费标准 18.4% 麻醉科与产科未协调好利益分配关系 14.5% 产妇愿意选择剖宫产 11.8% 医院领导不支持 10.5% 害怕麻醉风险 3.9% 掌握分娩镇痛技术不足 3.9% 麻醉科不支持,六、希望与建议,40% 继续提供技术支持 13% 加大宣传力度 13% 产科大夫应参加分娩镇痛学习班 13% 基层推广（尤其是农村） 7