早产儿营养管理

1、早产儿营养管理,2020/8/29,主要内容,3,早产儿营养管理热议话题：益生菌,DHA,血糖紊乱,2,早产儿院内营养管理策略 早产儿院内营养管理新策略（肠内营养/肠胃营养） 早产儿喂养不耐受处理方案,早产儿特殊营养需求和面临的挑战,2020/8/29,早产儿多数胎龄分布于3236周，体重在1500g以上,比例 (%),对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002-2003年6179名早产儿的高危因素、并发症、转归情况进行回顾性调查,比例 (%),不同胎龄,不同体重,平均胎龄 34.1 土 2.1 周,平均体重 2315. 65 士590.63 g,收集全国23个省市自治区、52家医院2

2、010年5月1日到2011年12月31日的活产出生新生儿病例资料，共计106078 例,对其中活产早产儿 (出生胎龄小于37周) 病例10498例进行分析,28,28-32,32-36,1000g,1000-1500,1500-2000,2000,5,流行病学资料显示早产儿生存率逐年增高,早产儿胃肠道发育特点,7,中国早产儿面临的最大挑战营养管理,早产儿供需矛盾突出 早产儿发育不成熟，消化吸收功能弱 宫内营养储备不足 出生后并发症多，代谢消耗 快速生长需要更多的能量和营养素,住院早产儿体重增长落后于胎儿,营养摄入不足，生长迟缓可持续到早产儿的婴儿期,生长迟缓发生率 (%),研究期间共收治早产儿

3、2604例，符合纳入胎龄37周、单胎、生后24 h内入院、住院时间14 d、出院后至少随访至校正年龄3个月的早产儿239例，评估早产儿宫内外生长迟缓发生率情况,30周 30周 31周 32周 33周 34周 35周 36周,营养摄入不足，体重增长缓慢发生多种疾病的发病率较高,坏死性小肠结肠炎（NEC） 迟发性败血症 支气管肺发育不良（BPD） 增加神经系统预后差的机率（脑瘫、MDI70、神经发育损伤）,2020/8/29,营养摄入过多，体重增长过快对早产儿远期健康产生不利影响,早产儿体重增长过多过快反而对远期健康产生不利影响，例如增加成人期高血压、心血管疾病、2型糖尿病等患病风险,.,研究发现

4、低出生体重儿、生后体重增长过快会损害心血管的健康，增加代谢综合征的风险,早产儿追赶性生长过程中营养摄入不足和过多危害近期及远期健康,营养摄入 不足,生长迟缓,神经认知 发育障碍,营养摄入 过多,远期 心血管疾病发生风险高,远期 代谢综合征风险高,13,早期营养决定生命质量,早期营养不良,生长发育迟缓,营养债难以偿还！,神经预后不良,成年慢性疾病,不同胎龄早产儿均存在生长迟缓：胎龄32周早产儿生长问题突出,比例 (%),研究期间共收治早产儿2604例，符合纳入胎龄37周、单胎、生后24 h内入院、住院时间14 d、出院后至少随访至校正年龄3个月的早产儿239例，评估早产儿宫内外生长迟缓发生率情况

5、,胎龄,P=0.023,P=0.023,32周 33周 34周 35周 36周,营养管理需要个体化不同胎龄早产儿的并发症存在差别,对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002-2003年6179名早产儿的高危因素、并发症、转归情况进行回顾性调查,胎龄较大早产儿的并发症低于胎龄小的早产儿,不同体重早产儿出生长迟缓发生率存在差别出生体重1500g早产儿尤为严重,比例 (%),研究期间共收治早产儿2604例，符合纳入胎龄37周、单胎、生后24 h内入院、住院时间14 d、出院后至少随访至校正年龄3个月的早产儿239例，评估早产儿宫内外生长迟缓发生率情况,体重,2500g,营养管理需要个体化不同

6、体重早产儿的并发症也具有差异,对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002-2003年6179名早产儿的高危因素、并发症、转归情况进行回顾性调查,体重较大早产儿的并发症低于体重小的早产儿,目前早产儿营养管理中存在的问题,当早期早产儿需要的时候，我们给予他们的太少！ 当后期他们的需求减少的时候，我们给予的太多！,主要内容,3,早产儿营养管理热议话题：益生菌,DHA,血糖紊乱,2,早产儿院内营养管理策略 早产儿院内营养管理新策略（肠内营养/肠胃营养） 早产儿喂养不耐受处理方案,早产儿院内营养管理策略,肠内营养 肠外营养,2020/8/29,2010年欧洲指南推荐,早产儿适宜能量110-135

7、kcal/kg.d 当P/E（蛋白能量比）适宜（3.2-4.1g/100kcal），摄入能量100kcal/kg.d时可是体质成分接近宫内参照值。 蛋白质摄入在3.5-4.5g/kg.d，体重增长速率与蛋白质摄入量成线性关系。 蛋白质摄入量 3.5g/kg.d，而摄入能量很高，仍能保持宫内增重的速率，但体脂含量百分比大大高于胎儿的比例。 故蛋白质摄入比热量在体重增长、身长发育方面具有更重要的作用。,2020/8/29,早期营养与智力发展的研究结论,1、在生后第一周每增加10kcal/kg能量，则18个月时MDI增加4.6分。 2、在生后第一周每增加1g/kg蛋白质，则18个月时MDI增加8.2

8、分。 3、生后第一周较高的蛋白质摄入有效降低以后身长第10百分位的可能性。,2020/8/29,早产儿营养蛋白质推荐量,1000g,4.0-4.5g/kg.d P/E 3.6-4.1g/100kcal,1000-1800g,3.5-4.0g/kg.d P/E 3.2-3.6g/100kcal,2020/8/29,肠内营养,2020/8/29,喂养禁忌征,先天性消化道畸形等原因导致的消化道梗阻 怀疑或真的NEC 血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药物多巴胺5ug/kg/min、PDA需要药物治疗或手术结扎、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养,2020/8/29,喂养的注意事项,无

9、先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者应尽早开奶。 出生体重1000g者于生后12小时内开始喂养。 有严重围产窒息（阿氏评分5分钟4分）、脐动脉插管、出生体重1000g可适当延迟至24-48小时开奶。,2020/8/29,2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南推荐,权威指南推荐早产儿首选母乳喂养,WHO2011年低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南,强烈推荐： 低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养 不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养 能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮 低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月,

10、早产儿母乳喂养,母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求 蛋白质含量高；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失 母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用 为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节 富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义,早产儿母乳喂养的优越性,近期益处 促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC 和 ROP 患病率 远期益处 促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险 这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的,生后一周：初乳喂养阶段 生后一个月：从初乳到成熟乳过渡阶段 出院后：奶瓶喂养到直接

11、哺乳阶段,早产儿母乳喂养的关键时机,指南推荐早产儿使用母乳营养补充剂强化母乳,强化母乳喂养帮助早产儿理想安全生长,体重增长：公斤体重/天(g),强化母乳喂养早产儿体重增长高于相同孕期的宫内婴儿,感染发生率 (%),降低50%,P=0.021,来自北京协和医院、复旦大学附属儿科医院、北京大学第三医院、上海交通大学医学院附属新华医院125名胎龄34周，出生体重1800g的早产儿纳入研究,强化母乳喂养使早产儿的院内感染率降低50%,母乳强化剂,对于胎龄34周、出生体重1800-2000g或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢。 母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨

12、的重吸收，以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿发育不良和代谢性骨病的危险。,2020/8/29,母乳强化剂,添加时间：当早产儿耐受60-80（100）ml/kg.d的母乳喂养之后。 标准配制的强化母乳可使热卡密度至80-85kcal/100ml，蛋白能量比为3.0g/100kcal。,2020/8/29,母乳不足时的喂养方案推荐,ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:8591 中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南. 中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科

13、杂志.2013;34(10):782-787 J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100 Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442,微量喂养,2020/8/29,早产儿小肠动力紊乱,胃十二指肠结合部,足月儿,早产儿（32周）,胃十二指肠结合部,近端十二指肠,十二指肠中段,远端十二指肠,消化道不成熟的临床表现,胃排空延迟和无规律 胃排空能力受体位影响大 十二指肠返流（黄色潴留物） 易患NEC 胎粪排除延迟 排便无规律,202

14、0/8/29,微量喂养的益处,增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性。 促进胃肠道运动功能的成熟 提高胃肠激素的水平 有助于促进肠蠕动和胆红肝素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环,2020/8/29,微量喂养,10-20ml/kg.d的奶量均分为6-8次，适用于早产儿尤其基地出生体重儿在转变期的喂养。 母乳或早产配方奶，奶液不必稀释。 在正式喂养开始之前可持续数日至2周。,2020/8/29,超低和极低出生体重儿肠内喂养的合理策略,不同体重早产儿的微量喂养及增量方法,喂养方式的选择,吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟至关重要 直接哺乳：胎龄34周、病情稳定、呼吸60次/分的

15、早产儿。 管饲法：胎龄34周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者 A、胃管-首选的方法 B、经胃管十二指肠置管-用于胃食道反流严重者 管饲喂养时首选间歇推注法,2020/8/29,非营养性吸吮,促进胃肠动力及胃肠功能的成熟 促进早产儿胃肠激素的分泌 改善早产儿的生理行为。,2020/8/29,推荐的喂养策略,早开奶 微量喂养 母乳喂养 非营养性吸吮 逐渐增加奶量 不轻易禁食 保持排便通畅,目标： 肠外过渡至肠内 管饲过渡至经口,2020/8/29,肠外营养（TPN),2020/8/29,1、所有出生体重1800g的选择性应用）需肠外营养2、肠内营养未达到全量的90%时不要停止,2

16、020/8/29,50,肠内营养喂养耐受性较差的早产儿，要同时辅以肠道外喂养,当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式 出现下列情况慎用或禁用肠外营养 休克，严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液 重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂剂量 血浆TG2.26mmolL时脂肪乳剂减量，如TG3.4 mmolL暂停使用脂肪乳剂，直至廓清 血浆间接胆红素170 mmolL时减少脂肪乳剂剂量 严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸 严重

17、肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸,早产儿肠外营养的组成及每日需要量(一),早产儿肠外营养的组成及每日需要量(二),标准全肠外营养液配制方法,PN期间必须认真细致的监测，对于保证合理营养供给、避免PN相关并发症至关重要 监测实验室检测指标可保证水、电解质平衡及肝和肾功能正常,54,极低出生体重儿初始全肠外营养液配制方法,* 葡萄糖输注速度最低要保证在68 mg/ kg/min; # 存在窒息的患儿总液体量要相对减少, 总液体量要包括经口进乳量, 极低出生体质量儿需要量会更多些,静脉营养监护,身高、体重、头围、皮下脂肪厚度，估计生长发育。 血糖、酸碱平衡、电解质、BUN在开始阶段，葡萄糖

18、、氨基酸及中性脂肪未达足量以前每日测1次，达到全量代谢稳定后每周查1次。钙、镁、磷、胆红素、肝功能、白蛋白、甘油三酯每周测1次。,2020/8/29,早产儿营养状况的评估指标,体格发育指标 恢复出生体重时间，体重增加速度，阶段性体重、头围、身长增长，体格发育指标在生长曲线中百分位数水平及其变化，体重Z评分变化，等 采用生长发育曲线评估 代谢评估 血清BUN，白蛋白，前白蛋白，AKP等,57,启示,国内外临床指南均提示对于早产儿应按照“积极的营养策略”进行营养支持 母乳、强化母乳、早产儿配方粉是早产儿适宜的胃肠道内营养配方 在胃肠道内营养不足时应给予积极的胃肠道外营养 国内外的各指南提供了标准化

19、的营养支持策略，但对于每个早产儿个体，还应注意营养方案的个体化,ELBW / VLBW推荐的营养支持策略：,1）第一天开始肠外营养：氨基酸 3g/Kg/d，脂肪 1g/Kg/d (缩短恢复出生体重的时间) 2）6-8小时开始肠内营养：ELBW:0.5ml/kg/h逐渐增加 (初乳、母乳、强化的母乳) 至15-25ml/kg/h VLBW:1ml/kg/h逐渐增加至 至20-30 ml/kg/h 必要时添加强化奶粉达到20-30 ml/kg/d 3）减少感染、NEC的发生，监测生长情况 4）监测发育情况及神经认知情况,2020/8/29,早产儿喂养不耐受表现及处理方案,2020/8/29,早产儿

20、喂养不耐受的常见表现为胃潴留、腹胀和呕吐,最主要表现为胃潴留，但在小的早产儿，胃潴留可以是胃肠道发育未成熟的表现 腹胀和呕吐也是喂养不耐受的表现 在无创通气的早产儿喂养不耐受最常见的临床表现是腹胀，且VLBW早产儿出生后的第一周内通常会出现胆汁样潴留,早产儿喂养不耐受的原因：与胃肠道发育未成熟有关,早产儿对食物的喂养耐受性决定于其胃肠道发育成熟程度 孕20周时胃肠道解剖上发育完成，但肠管长度增长和微绒毛生长需要妊娠后期完成 食管：26周运动功能发育完善，但吞咽动作与食管下端括约肌运动不协调 胃：GA25-30周早产儿，胃排空时间与胎龄成反比（线性关系），与喂养物质有关 胃肠道功能在妊娠后期逐渐

21、成熟 出生后影响胃肠道功能的因素：出生后日龄、药物、喂养物质、肠道微生物菌群,早产儿喂养不耐受的原因：与氧化应激状态有关,监测脐血及唾液、尿液皮质醇及8-羟基脱氧鸟苷水平反应早产儿应激水平及氧化状态 早产儿应激水平和氧化/抗氧化平衡与喂养不耐受有关 引起应激和氧化应激的因素包括产前、出生时及出生后因素,早产儿喂养不耐受的原因：与NEC等疾病有关,单纯腹胀、胃潴留颜色或形状等表现非特异性 胃潴留突然增加可能是NEC或感染的早期表现 特殊消化道疾病与喂养不耐受相关 食物蛋白诱导的肠炎综合征（food protein-induced enterocotitis syndrome, FPIES） 嗜酸

22、细胞胃肠炎,64,一旦怀疑或确定早产儿发生喂养不耐受需注意个体化调整营养方案，全面临床评估,当怀疑或确定喂养不耐受之后，应根据各患儿的具体症状对喂养方案进行个体化调整 观察是否有其他临床表现：当出现明显胃肠道异常表现（呕吐、严重的腹胀、伴有肠形、便血）时，或胃肠道表现与窒息、心动过缓、低灌注和或血液动力学不稳定等全身症状同时发生，应考虑NEC或感染可能，需对患儿进行全面临床评估,根据临床评估结果针对不同原因导致的喂养不耐受进行处理,仔细临床评估评估,未发现异常,根据临床情况决定是否重新开始喂养,重新开始喂养,减少喂养（减少20%） 延长喂养间隔时间（Q6如Q8） 帮助排大便 使用特殊配方（血便

23、但一般情况好）,发现异常,检查感染的方法：血常规，CRP，血培养 检查NEC的方法：腹部X线,禁食24小时 从半量重新开始喂养 临床密切观察,需要排除感染和NEC,考虑NEC或感染 禁食并进行积极治疗,X线正常,X线异常,早产儿喂养不耐受的处理策略,判断是否有病理性因素 喂养方法 喂养物质 促胃肠动力药物 益生菌,非营养性吸吮促进胃肠道功能成熟 早期微量喂养有助于建立肠内营养 目前的研究未显示间隙喂养与持续喂养哪种方式更好，但在ELBW早产儿，持续喂养可能较好,母乳 配方奶、深度水解蛋白配方、奶粉 液态奶,处理早产儿喂养不耐受过程中的一些细节措施,由于不当体位导致胃食管反流: 喂养时婴儿头部抬

24、高30度，右侧卧以促进胃排空 持续呼气末正压通气( CPAP )可能导致胃肠膨胀(被吞下的空气)：CPAP的患儿可经幽门喂养或经口胃管小量喂养并在喂养前1h开放胃管将气体放出 过量喂养( 175 mL/ kg-1d-1 ) 可能导致呕吐或腹泻和残留量：减少喂养量,主要内容,3,早产儿营养管理常见问题：益生菌,DHA,血糖紊乱,2,早产儿院内营养管理策略 早产儿院内营养管理新策略（肠内营养/肠胃营养） 早产儿喂养不耐受处理方案,益生菌,既往指南中对益生菌仅作小篇幅介绍，2013年早产儿营养管理国际共识对益生菌进行了详细的阐述,婴幼儿配方奶粉中具有益生菌活性的成分可能存在多种作用机制，这些机制通过

25、保护宿主减少肠道疾病和全身性感染,为什么早产儿需要补充益生菌？,双歧杆菌,益生菌，如：,乳酸菌,肠道菌群与消化、免疫功能相关 益生菌有助于早产儿建立肠道菌群 益生菌给早产儿在院内和院外均带来获益 选择适合早产儿的益生菌非常重要,益生菌可改善早产儿的胃肠道功能,胃排空率 (%),空腹胃窦面积 (cm2),配方奶+益生菌,母乳喂养,配方奶+安慰剂,配方奶+益生菌,母乳喂养,配方奶+安慰剂,一项随机双盲研究，纳入30例出生3-5天的适于胎龄早产儿，10例早产儿母乳喂养，另外20例随机分为配方奶+益生菌组和配方奶+安慰剂组，探讨益生菌对配方奶喂养早产儿喂养耐受性和胃肠蠕动的影响,与未补充益生菌的安慰剂

26、组相比，补充益生菌早产儿的空腹胃窦面积更小，胃排空率更高，胃肠蠕动模式与母乳喂养早产儿类似,益生菌改善早产儿喂养不耐受,早产儿消化道症状情比例 (%),#,#,#,与对照组同期比较， #P0.05,将39例早产儿随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规人工喂养，治疗组加服益生菌( 双歧三联活菌散剂)14d，探讨益生菌对早产儿胃肠动力及免疫功能的影响,益生菌预防早产儿NEC,益生菌提高早产儿的免疫能力,T淋巴细胞亚群水平,* #,* #,* #,与治疗前比较，* P0.05， *P0.01; 与对照组同期比较， #P0.05,将39例早产儿随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规人工喂养，治疗组加服

27、益生菌( 双歧三联活菌散剂)14d，探讨益生菌对早产儿胃肠动力及免疫功能的影响,国内临床应用益生菌的菌株种类繁多,国内儿科临床使用的益生菌制剂,并非所有益生菌菌株都安全,肠球菌是条件致病菌， 也是引起院内感染的主要致病菌，并且具有耐药性， 耐药性是质粒传递， 儿童应用潜在危害巨大， 目前联合国粮农组织和世界卫生组织已经不建议益生菌制剂中含肠球菌 国外已有与使用益生菌相关联的粪链球菌、枯草杆菌感染的报道 还有文献报道布拉氏酵母曾引起8月龄婴儿发烧,益生菌制剂中菌株存在的问题,在我国，益生菌产业起步较晚、发展较快，但益生菌的基础研究与发达国家相比差距明显 国内市场上益生菌相关的食品、药品近年来不断出现，国内自行筛选和外来菌株均在国内市场上普遍应用，但