修订后的《湖南省病历书写规范.ppt

1、修订后的湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准解析,湖南师范大学附属湘东医院质控科,修订的主要内容及要把握的重点,一、修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度标准及分级评价方法； 二、对其内容及医患沟通记录、部分检查、治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改； 三、病案管理部分增加了对电子病历管理的要求；,四、修改的重要内容： （一）病历的规范性（包括管理和分级医生责任制）及其完整性 1、入院记录 1）一般情况：加联系电话、电子邮件及入院方式 2）既往史：药物食物过敏史 3）辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间 4

2、）入院诊断：主次排列分明、科学、规范,5）再次或多次入院记录 *非同一疾病住院，应写入院记录 6）24小时内入出院记录 *出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项 7）24小时内入院死亡记录 *入院时间、死亡时间详细 诊疗经过：*向亲属告之情况,8）表格式病历（共9项+2记录单） 神经内科入院记录 眼科入院记录 精神科入院记录 新生儿科入院记录 肿瘤化疗入院记录 新生儿科出院记录 肿瘤放射治疗入院记录 医院血液净化记录单 儿童脑性瘫痪康复入院记录 医院血液净化治疗记录单 脊柱外科入院记录,*取消介入放射治疗入院记录、儿科 （A、B型）入院记录、肝胆科内镜治疗 入院记录。 *新增新生儿科入院记录、新

3、生儿科出 院记录。 *要求 不准漏项 由住院医师及以上技术职称的医师填写 必须在本病历书写规范之内，不能擅自增加。,9）外科病历 *专科情况 记录专科特殊情况，包括与专科有关的 全面体格检查 *术前小结 内容应包括简要病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及 注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估 *术前讨论记录 指手术前在上级医生或手术者主持 下，对拟施II类以上(II类)手术患者拟施手术的方 式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应 在术前准备基本完成后进行 *术后记录 手术者必须在手术结束后24小时内 巡视手术病人一次，记录并签字,10）妇产科

4、病历 *生理产科填写表格式产科入院记录，仍须写首 次病程记录；产后可填写平产产后病程记录 *病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇及妇科病 历，一律写入院记录及病程记录 *孕中晚期子宫大小用宫高腹围（cm）表示，不能以 脐、上脐下指来描述 *生理和病理产科均可用表格式产科出院记录， 凡有特殊情况应另写出院记录,*产程图 凡头位妊娠，临产后均应由助产士 绘制产程图。多胎妊娠时最低的胎儿为头位 者也要上产程图。入产房宫口开全，可不上 产程图 无论是阴道分娩或是临产后改产剖宫产的都 要在产程图上用红笔注明于几点几分分娩 （阴道分娩），几点几分剖宫产（剖宫产）,11）儿科病历 *入院记录：病情需要或五岁以

5、上者测血压 三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般 不叩心界。 七岁以上年长儿按成人方法检查记录 *病程记录：急性病人一般每天记录一次；慢性病 人至少2天记录一次,12）手术麻醉病历 包括：麻醉前访视记录 麻醉记录 麻醉后访视记录 手术安全核查表 麻醉同意书,2、首次病程记录 *拟诊讨论：包括诊断依据、入院诊断 CD型病例应根据病情，有针对性地进行分 析，鉴别 *诊疗计划：具体的检查及治疗安排 3、日常病程记录 *时限要求，不随意空行 *术后3天，每天书写病情记录,内容： *各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。 *医嘱更改及理由 *各科会诊意见、领导意见及执行情况。 *新诊断确定或原诊断修改、说明和

6、依据。 *各种谈话内容及家属、有关人员意见等,4、上级医师查房记录 *入院48小时内主治医师 * 12小时内 D型病例上级医师查房记录 *主治医师每周至少2次、主任医师每周不少于1次 *查房医师应对记录进行审阅、修改、签 名。上级医师应邀对急、危、病情变化患者 指导查房，后应即时对记录进行审核、签 名。,5、交接班记录 *危重患者任何情况交接班均应有交班记录 6、阶段小结 *住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结 7、抢救记录 *抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果 *履行告知程序等 *参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称 *抢救医嘱与抢救记录要一致,8、有创诊疗操作记录 *在病程记录中分

7、析指征，说明注意事项、评 估效果 *进行必要性和风险告知，签署知情同意书 *术前、术后开医嘱：包括介入、微创等手术 9、出院记录 *出院医嘱：出院带药名称、数量、剂量、用 法、注意事项、建议复诊时间、项目,10、各种知情告知及知情同意书 1）住院病人告知书 2）入院医患谈话记录 3）授权委托书 4）手术（或组织活检）同意书 5）麻醉同意书 6）输血及血液制品治疗同意书 7）有创诊疗、操作知情同意书 8）使用内置医用耗材知情同意书,9）入住重症监护病房（ICU）知情同意书 10）病危告知书 11）血液净化知情同意书 12）放射治疗知情同意书 13）肿瘤化学药物治疗知情同意书 14）精神疾病开放式

8、住院治疗知情同意书 15）精神疾病封闭式住院治疗知情同意书 16）麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 17）阴道分娩同意书 18）产科处理同意书,（二）合理用药和适宜的诊疗技术。 1、合理使用抗菌药物、毒麻药品 2、适宜诊疗技术,合理使用抗菌药物、毒麻药品,医生分级权限,分级使用情况,合理应用时依据,适应症、品种选用、用药时间、剂量、疗程、适宜性、配伍禁忌等,适宜诊疗技术,诊断及其鉴别诊断依据,诊疗计划,入出院指征,手术和技术的适应症指征,技术选择的依据,（三）落实患者安全目标（从病历中如何反映） 1、查对制度落实，患者身份识别准确性、诊疗、手术、沟通方法、记录 2、医嘱制度及执行：特殊情况下，口头医嘱的制度、流程 3、手术安全核查 围手术期安全管理、手术安全核查与评估、术后运行、手术安全核查表 4、安全防范措施 如：坠床、跌倒防范,（四）医疗质量与安全的核心制度（从病历中体现） 1、首诊负责制 2、查房制度 入院48小时内主治医师 12小时内完成的记录：D型病例上级医师查房记录 主治医师每周至少2次、主任医师每周不少于1次,3、疑难病讨论制 参加人员：三级医师、相关科室人员 记录规范、结论、签名 4、危重病人抢救 5、会诊制度 时限