糖尿病课件PPT1

1、关注中国式餐后高血糖杨惠明,云南疼痛病医院,序言,本文主要讨论中国式餐后高血糖的发生，所占比例，诊断T2DM（2型糖尿病）重要性、危害性，对糖化血红蛋白的影响，以及如何治疗餐后高血糖。,一、T2DM患者存在餐后血糖(2HPG)升高的意义,1、2HPG分类标准： 7.8mmol/L 正常 7.8 mmol/L11.1 mmol/L为糖耐量减低 11.1 mmol/L考虑为糖尿病（需另一天再证实） 2、中国式餐后血糖升高的比例： 新英格兰医学杂志发表了经卫生部中日友好医院内分泌代谢中心主任杨文英牵头，全国多家大型医院参与完成的全国性糖尿病调查报告中显示，新诊断的T2DM患者中： （1）单纯空腹血糖

2、（FPG）升高者不超过20%（男患者为20%，女患者为15%） （2）单纯餐后血糖升高者为35%36% （3）空腹血糖及餐后血糖同时升高者为44%50% 如此算下来，在我国新诊断的T2DM中超过80%都存在餐后血糖(2HPG)升高,本文不讨论餐前血糖,只有单纯餐后血糖(2HPG)升高占35-36%，餐后+餐前血糖升 高占80-85%，所以诊断T2DM不能只查空腹血糖，如FPG正常，还要查餐后血糖，不 然就会漏诊35-36%的T2DM新病人。,3、2HPG升高的原因： 与欧美相比，中国人T2DM患者2HPG升高更多见： （1）中国人T2DM的胰岛素功能衰退（分泌迟缓，退后）比西方人更为明显。 （

3、2）中国人的饮食习惯所致：西方饮食以脂肪及蛋白为主，我国中式饮食以米饭或面 食等碳水化合物为主（易变成糖类物质）。请看部分食物的血糖指数,部 分 食 物 的 血 糖 指 数 （GI）,二、餐后高血糖的危害性,餐后高血糖延续时间长，不断反复侵袭全身的血管，损伤血管内皮，继而出现大血管病变（如冠心病、脑梗塞）或微血管病变（如眼视网膜病变、糖尿病肾病）等糖尿病慢性并发症。大量流行病学研究证实，餐后血糖峰值与心脑血管事件发生和死亡的相关程度较空腹血糖更高。,说明：国家疾病预防控制中心食物营养评价室主任杨月欣表示，一般把葡萄糖的生成 指数定（G1）为100，其他食物的血糖指数见表。当G1在55以下时，可

4、认为该食物为低G1 食物;当G1在5575之间时，该食物为中等G1食物，当G175时，该食物为高G1食物。患 有糖尿病，应多食中低G1食物。澳大利亚的研究者开发了一个饱腹感等级表，被称为饱腹 指数（S1），S1越高的食物越耐饿，可以从表中看出，土豆的S1最高，几乎是米饭的3倍。 还可以从表中看出，糖尿病患者的食品加工越简单越好，能吃整的不吃碎的，能焯一下或 者能生吃更好。,三、餐后血糖控制不好，影响糖化血红蛋白（GHbA1）,1、GHbA1的原理 GHbA1是血中的血红蛋白A组的某些特殊分子部分和葡萄糖结合而成，其特点是：和血中葡萄糖密切相关，反应4-8周前体内血糖的平均水，平血糖越高，GHb

5、A1越高，它受血糖水平持续高或低的影响，而不是一次血糖水平高低的影响。血糖随进食、活动、情绪变化而波动，只能反应当时的血糖水平，而GHbA1避免了这种不足，反应4-8周内血糖控制的情况，比血糖测定更能准确地反应疗效。 2、GHbA1正常值为6.5%以下，若低于6.5%说明取血前4-8周血糖控制良好，若高于6.5%则反之。 3、GHbA1升高危害性： GHbA1每降低1%，糖尿病相关死亡率降低21%，心肌梗死的发生率降低14%，而餐后血糖又是影响GHbA1达标的重要因素，临床研究也发现，即使空腹血糖也控制良好（5.6mmol/L）GHbA1达标率也只有64%，可如果控制好空腹血糖的基础上把2HG

6、P也控制好（7.8mmol/L）,则GHbA1的达标率能达到94%。 因此，为了降低糖尿病的并发症的发生风险，无论是医务人员，还是糖尿病患者均应特别关注餐后血糖是否达标。,四、如何治疗餐后高血糖,餐后血糖升高（7.8mmol/L的原因主要有2个主要因素;一是胰岛素分泌相对不足，不能把（2小时内）餐后吸收的血糖分解利用到7.8mmol/L以下。二是胰岛素分泌迟缓、推后，2小时内不能把血糖分解利用，使血糖7.8mmol/L，正常人可达这一标准。 治疗的原则是：一是阻止小肠吸收葡萄糖；二是用外来胰岛素帮助吸收到血中的葡萄糖分解利用， 达到正常人餐后血糖水平。 1、阿卡波糖(拜糖平)50-100mg，

7、进餐时嚼服2-3次/日。 （1）降糖原理 人体每日摄入能量60%来源于碳水化合物，经消化过程，淀粉多糖经唾液淀粉酶及胰淀粉酶消化双糖、三糖、寡聚多糖（糊精）小肠上段刷状缘上皮细胞内的-糖苷酶水解单糖（葡萄糖和果糖）被小肠吸收入血。 阿卡波糖是-糖苷酶抑制剂，阻止多糖转化为单糖，使小肠不能顺利吸收，减少了血中血糖的迅速增长，压低了餐后血糖的高峰。 （2）阿卡波糖的副作用 本药主要是在肠道中起作用，几乎不吸收（吸收1-2%），因此对肝肾无损害。主要副作用是腹胀、腹鸣、腹泻，偶有腹痛。产生的机理是小肠上段不被水解的双糖，三糖和聚多糖下到小肠下段，因此处的-糖苷酶长期不工作，功能处于“懒惰”状态，不能

8、分解成为葡萄糖，则进入大肠在大肠杆菌的作用下酵解产气，引起消化道症状（腹胀、屁多）。一般随着-糖苷酶活性逐渐恢复，副作用会逐渐消失，而小肠下段的单糖很难被吸收，所以不会引起血中的血糖升高。 注意单独服用不会引起低血糖，合用其他降糖药或胰岛素是可以引起低血糖。特别注意如发生低血糖时不能用食物、白糖、红糖等来解救，只能口服葡萄糖的等单糖，或静脉注射葡萄糖来纠正低血糖。 禁忌症：对18岁以下儿童；对有明显消瘦、营养不良、吸收障碍的慢性肠功能紊乱者；对严重疝气、肠梗阻等肠溃疡者禁用。本药不宜与制酸药，吸附剂和消化酶类药物合用，否则药效降低。,2、胰岛素制剂（InS）,(1)正常人InS的分泌情况 正常

9、人每日胰岛素分泌在24-48个单位，平均每小时分泌1-2个单位，直接进入门脉系统，再到全身，完成降糖作用。外来胰岛素是先进入外周循环，再到门脉系统，所以剂量相对比原生胰岛素要多些。去胰岛素的患者每日剂量40-50个单位。 正常人胰岛素变化水平和血糖变化一致，服糖后30-60分钟达峰值，为空腹血糖的5-10倍，2小时后可恢复到空腹血糖状态。正常人动口进食时胰岛素开始分泌，称为1相，到食物转化为葡萄糖被吸收入血后，又出现一个分泌高峰，称为2相，2小时后降到正常水平。 T2DM患者服葡萄糖后，大多数胰岛素水平随血糖上升而升高，但高峰常常延迟至2-3小时才出现，病程较长的患者，胰岛素水平在服糖后上升不

10、明显，说明胰岛素功能已受到明显损害，这类患者对口服降糖药尤其是磺脲类反映不好，应该使用胰岛素。 （2）应用那种剂型的胰岛素见下表 不同作用时间的胰岛素性能,备注：预混胰岛素：诺和锐（30%门冬胰岛素70%精蛋白结晶门冬胰岛素）；诺和灵30R （30%短效+70%中效）；诺和灵50R（50%短效+50%中效）；优泌乐25（25%赖脯胰岛素+75%精蛋 白锌胰岛素；优泌乐50（50%赖脯胰岛素+50%精蛋白锌胰岛素）；优泌林70/30（30%短效+70%中效）,(3)哪些T2DM患者需要胰岛素治疗 a、经口服降糖药和饮食治疗控制不满意，或口服磺脲类药物继发性失效的患者。 b、口服降糖药物有禁忌而不

11、能耐受的T2DM患者。 c、T2DM患者在严重感染、创伤、接受手术治疗、高热、心肌梗死、脑血管意外等 应激状态，宜用胰岛素治疗应激状态过后，可停用和改回原治疗方案。 d、严重慢性并发症：如并发增值性视网膜病变、严重神经病变、糖尿病肾病、心 脏病变、严重皮肤病、肝硬化、肝炎，中度脂肪肝等。 e、糖尿病急性并发症：酮症酸中毒或非酮症性高渗昏迷，乳酸中毒都必需用胰岛 素治疗，控制后视病情改回原治疗方案。 f、T2DM患者合并肺结核，肿瘤等消耗性疾病，消瘦明显者。 g、妊娠糖尿病或糖尿病患者妊娠期间，为防止代谢紊乱，保证胎儿正常发育。 h、老年患者营养不良、消瘦明显或难以分型的消瘦者。 i、继发性糖尿

12、病：如胰源性、垂体瘤、库欣综合症。 j、T2DM患者有重度外阴瘙痒。,(4)控制餐后高血糖用何种类型胰岛素 a、餐前、餐后血糖同时升高为主的中国人而言，更适合使用预混胰岛素，预混胰 岛素是将速效胰岛素和中效胰岛素按一定比例预先混合制成，共同特点是具有双时相 作用，可以兼顾患者对基础和餐后胰岛素的需求。如此一种胰岛素制剂可以同时控制 空腹和餐后血糖，据了解，预混胰岛素占胰岛素总体市场分额70%。 b、餐后血糖比较高的患者可使用诺和锐50，具有迅速降糖的作用，又可同时控制 餐后血糖高峰。其中效胰岛素可以满足基础胰岛素需求，控制空腹或餐前血糖，它能 显著降低夜间低血糖风险达73%。 c、诺和锐50保证患者的依从性,经调查显示，能保证餐前注射并耐心等待30分钟才吃饭的患者只有23%，大部分患 者都等不及，注射后15分钟便吃饭的患者占2/3。如此不仅影响餐后血糖的控制效果， 还可能导致低血糖的发生。如餐后血糖控制不佳，低血糖发生率高的患者，可考虑转 为诺和锐50的治疗方案。,附：胰岛素用量计算 1、胰岛素开始治疗时，第一次胰岛素剂量确定方法有两种 公式： 0.4病人体重（Kg）=日胰岛素量 空腹血糖（mmol/L）1.8=日胰岛素用量 日用量