浅谈溃疡性结肠炎

1、1,浅谈溃疡性结肠炎,2015级研究生 王志荣,1,2020/8/28,2,定义 溃疡性结肠炎( ulcerative colitis，UC) 又称慢性非特异性溃疡性结肠炎或特发性溃疡性结肠炎，是一种常见的病因未明的慢性非特异性肠道疾病，也是一种的原因不明的非特异性炎症。病变常常局限于病变结肠的黏膜及黏膜下层，病变多从直肠开始，多数累及直肠和乙状结肠，逆行向近端发展，可累及全结肠及末端回肠，呈连续性弥漫性分布。,2,2020/8/28,临床表现,起病多数缓慢,少数可急性发病.病情轻重不一.发作的诱因有精神刺激、饮食失调、过度劳累、继发感染等。 1.消化系统表现 典型表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛

2、、里急后重等,同时具有两项或两项以上症状者占大多数.腹泻:大多数患者有腹泻,这是由于大肠粘膜对钠、水吸收障碍和结肠运动功能失常所致.腹泻程度轻重不一,轻者排便3一4次d/或腹泻与便秘交替?,重者可达10一30次/d.血便、粘液脓血便:发生机制为肠粘膜广泛充血、水肿、糜烂、粘膜剥脱、坏死及炎性渗出.部分患者便鲜血,血液与大便分开或附于大便表面,易误诊为痔疮,大部分患者血液与粪便或粘液、脓液混合.少数出血量较大者可排出血凝块.临床上多数患者以此为主诉前来就医,应予重视.,3,2020/8/28,临床表现,腹痛:原因不清,可能与病变肠管收缩时张力增强有关.多为阵发性痉挛性疼痛,部位常位于左侧腹和下腹

3、部.痛后常有便意,排便后疼痛可暂时缓解.里急后重:直肠受炎症刺激所致.其他症状:上腹饱胀不适、嗳气、纳差、恶心呕吐等.体征:轻型甚至中型患者多无阳性体征,部分患者受累肠段可有轻度压痛.直肠指诊有时可感觉粘膜肿胀、肛管触痛,指套有血迹.重型和急性暴发型可有鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛或(和)反跳疼.有的患者可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠.,4,2020/8/28,临床表现,2.全身表现 多发生于中型或重型患者,可有发热、消瘦、低蛋白血症、贫血等表现. 发热:是由炎症活动或合并感染所致,多为轻度或中度发热.重症可有高热、心率加快等中毒症状. 消瘦和低蛋白血症:多发生在重症患者或慢性反复发作者.

4、其发生与营养物质摄入不足,蛋白合成减少、机体高代谢状态消耗过多及胃肠道丢失有关. 贫血:常见于重症及慢性迁延不愈的患者,因失血或慢性炎症导致骨髓抑制或药物所致骨髓抑制有关. 水与电解质平衡紊乱:是由病变肠管吸收水,电解质能力下降,同时伴有分泌增多,使患者出现脱水、低钠血症、低钾血症.,5,2020/8/28,临床表现,水肿:多继发于贫血和低蛋白血症. 3.肠外表现 本病可出现肠外表现,常见的肠外表现有骨关节病变、皮肤病变、眼病、肝胆疾病等.其发生机制目前尚不清楚.,6,2020/8/28,7,相关检查,1.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失

5、、充血、水肿、质脆、出血、脓血性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。 2.钡剂灌肠检查：黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。 3.黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。活动期：固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝内有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：中性

6、粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；潘氏细胞化生。,7,2020/8/28,8,鉴别诊断,溃疡性结肠炎典型的临床表现为腹泻、粘液或粘液脓血便及腹痛,其他非感染性或感染性肠炎、大肠息肉、大肠肿瘤等均有类似症状, 由于本病病因不明,缺乏特异性诊断指标,所以鉴别诊断在本病的诊断中十分重要.需与溃疡性结肠炎鉴别的肠道疾病很多,现将比较常见的疾病鉴别分述如下: 克罗恩病:该病与溃疡性结肠炎临床表现相似,但起病缓渐;右下腹或下腹部腹痛较重;有腹泻,但脓血便较少见;病变多在末端回肠及回盲部,呈节段性分布;内镜下可见孤立、分散的溃疡,有鹅卵石样改变;病理改变

7、为节段性全肠壁炎,有裂隙性溃疡、肉芽肿、淋巴细胞聚集等. 肠结核:可有肠外结核灶,好发于回盲部.其临床表现对鉴别诊断帮助不大,主要鉴别依赖于X线、内镜、组织学和病原学检查.如在病理切片找到结核杆菌或病变处取材培养结核杆菌阳性等即可确诊.,8,2020/8/28,9,鉴别诊断,慢性阿米巴性结肠炎:阿米巴性结肠炎是由溶组织内阿米巴引起,与溃疡性结肠炎容易区别,病变多发于盲肠和升结肠,内镜下溃疡孤立、分散、较深,形态多呈三角形;病变呈区域性分布;在病变部位活检或分泌物中以及患者粪便中可查到溶组织阿米巴滋养体或包囊;抗阿米巴治疗有效. 血吸虫病:有流行区疫水接触史,粪便可检出血吸虫卵或孵化毛坳阳性.内

8、镜下可见到肠粘膜下黄色颗粒等典型病变,直肠粘膜活组织压片可找到虫卵.另外患者有肝、脾肿大,血中嗜酸性粒细胞增多等临床表现.抗血吸虫治疗有效. 肠易激综合征:患者粪便中有大量粘液但无脓血.X线及内镜检查仅示有结肠痉挛等改变,而无别的炎症病变可见,除肠道症状外,患者往往有明显的神经官能症状. 缺血性结肠炎:多发于老年患者,起病急,腹痛剧烈,病程短,鲜血便,病变多在脾曲附近,一般不累及直肠.,9,2020/8/28,10,鉴别诊断,慢性细菌性痢疾:多有明确的急性细菌性痢疾病史,且从粪便,直肠拭子或内镜取材中培养出痢疾杆菌. 放射性肠炎:有效放射治疗史,急性起病,腹痛较明显,直肠病变多位于前壁.溃疡特

9、点为表面覆以灰白色苔样痴或坏死物. 大肠癌:多见于中年以后,常有贫血、营养不良、体重减轻等全身症状,且呈进行性.X线及内镜检查有助于鉴别诊断,活检可确诊.值得注意的是大肠癌约70%左右发生在直肠,故直肠指诊常为重要检查手段之一.,10,2020/8/28,中医辩证,1.湿热内蕴型:腹泻粘液脓血便,里急后重,舌苔黄腻,脉滑数或濡数. 2.脾胃虚弱型:腹泻便澹,大便有粘液或少量脓血,食少纳差,食后腹胀,舌质淡、胖或齿痕,苔薄白,脉细弱或濡缓. 3.脾肾阳虚型:久泻不愈,大便清稀或伴有顽固不化,腰膝酸软,食少纳差;舌质淡、胖或有齿痕、苔白润,脉沉细或尺弱. 4.肝郁脾虚型:腹痛即泻,泄后痛减,大便稀

10、或粘液便，腹泻前有情绪紧张或抑郁恼怒等诱因,胸胁胀闷,舌质淡红、苔薄白,脉弦或脉细. 5.阴血亏虚型:大便秘结或带少量脓血,排便困难,午后低热,失眠盗汗,舌红少苔,脉细数. 6.气滞血瘀型:腹痛泻下脓血,血色紫暗或黑便,腹痛拒按,嗳气食少;胸胁胀满,舌质暗紫有瘀点,脉弦涩.,11,2020/8/28,12,溃疡性结肠炎的治疗,UC的治疗主要有以下几点：一般治疗休息、进柔软、易消化富营养饮食，补充多种维生素。贫血严重者可输血，腹泻严重者应补液，纠正电解质紊乱。药物治疗：主要有氨基水杨酸类、激素类、免疫抑制剂、生物制剂和中医药制剂。外科治疗：内科治疗效果不理想者和（或）合并其他并发症者可采用外科手

11、术治疗。,12,2020/8/28,13,药物的治疗,1.氨基水杨酸类 柳氮磺胺吡啶是治疗UC最常用的药物，特别在治疗轻、中度UC中不但效果明显而且价格便宜，适宜大部分的患者维持治疗使用，并被认为维持缓解治疗UC优越性更大。此外尚有常用的磺胺，如偶氮二水杨酸、美沙拉秦、磺胺米太黄噻唑、复方磺胺甲恶唑等。 2. 激素类 糖皮质激素在治疗UC中占有不可忽视的地位，特别是在治疗重度UC和暴发型UC中，糖皮质激素是首选的治疗药物。新型激素制剂如倍氯米松、布地奈德等具有高度局部活性但全身效应低,适宜长期应用。 3.免疫抑制剂 主要用于水杨酸制剂或糖皮质激素治疗无效及糖皮质激素毒性反,13,2020/8/

12、28,14,药物治疗,应或长期持续依赖使用糖皮质激素的患者。目前临床常用的主要有硫唑嘌呤及其生物活性代谢产物巯嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素等。 4. 生物制剂 以抗肿瘤坏死因子(TNF-)单克隆抗体为代表。另外还有干扰素及核因子B对UC也有一定的疗效。 5.中医药制剂 中医认为UC属于“久泻”、“肠癖”等范畴，其病位主要在在肠道，病变涉及多个内府脏器。根据UC患者不同的病情采用不同的方剂，如芍药汤、参苓白术散、乌梅丸、痛泻要方合四逆散、理中汤合四神丸、驻车丸等加减，并配合灌肠、针灸等方法治疗。,14,2020/8/28,15,药物治疗,6.其他治疗 除去上述的治疗药物外还有一些药物也常用于UC的辅助

13、治疗如：抗生素、钙离子拮抗剂、血栓素合成酶抑制剂、H2-受体阻滞剂、局部麻醉剂、超氧化物歧化酶系自由基消除剂、免疫球蛋白、高压氧治疗等。,15,2020/8/28,16,病例展示,病例一 患者，男，54岁，因“脓血便2年余，加重1年余，肛旁肿痛1月余”入院，患者自述2年前无明显诱因出现脓血便， 色暗红，偶伴鲜血，色鲜红，量少，伴右下腹疼痛、肛门下坠感。2015年于千佛山医院就诊，诊断为“溃疡性结肠炎”，予美沙拉嗪颗粒口服，云南白药、地塞米松灌肠，效可，右下腹疼痛减轻。2016年于我科门诊就诊，诊断为“直肠炎、肛周囊肿、内痔”，予中药口服（具体不详），复方黄柏液、云南白药灌肠，效可，脓血便减少，

14、无腹痛，近1年未规律用药，遂脓血便加重。1月前无明显诱因出现肛旁肿痛，无破溃，无出血。现为求手术治疗，特来入院，入院症见：大便日行1-2次，质软成形，脓血便，色暗红，无腹胀、腹痛，肛门下坠感，无肛门潮湿，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无发热，纳眠可，小便调。入院诊断：中医诊断：1.休息痢（脾虚湿蕴证）2.粉瘤3.痔病；西医诊断：1.溃疡性结肠炎2.肛周囊肿3.内痔.,16,2020/8/28,17,病例展示,诊疗经过：完善相关检查后，排除肠镜禁忌症后于2017-02-07行 电子结肠镜检查，镜下诊断：溃疡性结肠炎（直肠型、活动期） 肠镜检查后患者无明显不适，安返病房。治疗上，予半流质饮食，予奥硝

15、唑氯化钠注射液、注射用头孢米诺钠抗感染，予复方黄柏液涂剂50ml+云南白药1g睡前灌肠以消炎。患者用药后大便脓血减少，大便日行1-2次。后予复方黄柏液涂剂50ml+地塞米松5mg灌肠。患者大便脓血明显减少，大便日行1-2次。病理回示：直肠粘膜组织呈慢性炎，间质内查到大量嗜酸性粒细胞及淋巴滤泡形成。（20170340）,17,2020/8/28,18,病例展示,18,2020/8/28,19,病例展示,19,2020/8/28,20,病例展示,病例二 患者，男，33岁，因“大便带血反复发作1年，加重半月”入院，患者自述1年前无明显诱因出现大便时滴血，色鲜红，量不多，无肛门疼痛，近半月加重，出血呈

16、喷射状，色鲜红。今为求手术治疗，特来入院，入院症见：便时出血，呈喷射状，色鲜红，量多，无肛门疼痛不适，无肛内肿物脱出，无肛周瘙痒，无肛周潮湿，大便日行5-6次，质软，成形，偶见少量黄白色粘液伴少量脓血，无腹胀、腹痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无发热，纳眠可，小便调。入院诊断：中医诊断：1.痔病（湿热下注证）2.肠癖；西医诊断：1.混合痔2.溃疡性结肠炎.,20,2020/8/28,21,病例展示,诊疗经过：完善相关检查后，排除肠镜禁忌症后于2017-02-09行 电子结肠镜检查，活检送病理，镜下诊断：节段性肠炎？。肠镜检查后患者无明显不适，安返病房。治疗上停普通饮食改为予半流质饮食，予奥硝唑氯化钠注射液、注射用头孢米诺钠抗感染，予复方黄柏液涂剂50ml+云南白药1g睡前灌肠以消炎。患者用药后便血减少，偶见少量黄白