达到哮喘控制 减少未来风险 修清玉.ppt

1、控制哮喘 减少风险,上海第二军医大学长征医院 修清玉,内 容,哮喘治疗的目标是： 达到并维持哮喘临床控制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,GINA : 绝大多数患者通过药物治疗可以实现哮喘治疗目标,GINA2006哮喘临床控制定义,无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,GINA2010哮喘临床控制定义,当前临床控制 未来

2、风险,GINA 2008. GINA 2009. .,GINA 2006. GINA Pocket Guiide updated 2010..,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘发病机制气道炎症是哮喘发病的核心,抗炎治疗可达到“哮喘控制”,Global Initiative for Asthm

3、a. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,GINA指出： 达到并维持哮喘临床控制，绝大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标！ GINA的主要循证依据是GOAL研究,GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL)获得哮喘的最佳控制 国际多中心临床的试验,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,GOAL研究设计：对不同严重程度患者进行阶梯式治疗，以充分抗炎，达到哮喘控制,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,GOA

4、L研究：舒利迭使患者更快达到哮喘控制,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,GOAL研究：舒利迭使大多数患者 (约80) 达到哮喘控制,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,GOAL研究：舒利迭使患者用更少的激素达到哮喘控制,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,GOAL研究中绝大多数患者达到并维持哮喘控制的关键,药物,策略,装置,小 结,哮喘控制的核心是充分抗炎 2006GINA提出“哮喘控制”， 其循证依据是GOAL研究 GOAL研究证实绝大多数患者可达到并维持哮喘控制 达到并维持哮喘控制的关键：药物

5、、装置和治疗策略,内 容,ICS/LABA: 控制哮喘达标的首选联合药物,GINA2009指出： “为达到哮喘临床控制，在吸入性糖皮质激素（ICS）基础上添加另一种控制药物治疗，疗效优 于增加吸入性糖皮质激素剂量。 ” “白三烯调节剂作为对ICS的添加治疗，.大多数研究均证实，其疗效不如LABA。” “茶碱作为对ICS的添加治疗，其疗效不如LABA。”,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,舒利迭,信必可,氟替卡松,沙美特罗,布地奈德,福

6、莫特罗,但是， 所有的ICS/LABA具有相同的疗效吗？,Johnson M. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:S434-S439,氟替卡松的受体选择性更高,氟替卡松的受体亲和力更高,Hgger P, Rohdewald P. Steroids 1994: 59; 597-602,氟替卡松与受体结合速度最快,Johnson M. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:S434-S439,氟替卡松与受体解离速度最慢,Johnson M. J Allergy Clin Immunol. 1998;101: S434-S439,氟替卡松肺

7、存留时间长，局部作用更持久,Allergy Asthma Proc 28:671687, 2007.,平均吸收时间吸入用药平均存留时间 静脉用药平均存留时间， 是评估吸入激素在肺部存留时间长短的指标,丙酸氟替卡松：口服生物利用度低，安全性高,全身 循环,全身性 副作用,全身生 物活性,80-90% 经口咽下,10-20% 肺部沉积,胃肠 吸收,经肝脏 “首过效应” 失活,Respiratory Medicine 1997；91 (Suppl. 1): 22-28,吸入,Nielsen LP, Dahl R. Am J Respir Crit Care Med 2000:162;2053-205

8、7,丙酸氟替卡松与布地奈德比较: 6周治疗的效果和安全性*,丙酸氟替卡松疗效优于布地奈德，且对皮质醇影响更小,沙美特罗的2受体选择性高于福莫特罗，安全性更高,注： 1受体主要分布在心脏， 2受体主要分布在气道。 2受体选择性高，可使药物主要产生扩张支气管作用，而对心脏的影响小，安全性更高,Jillian G Baker. British Journal of Pharmacology. 2010;160:10481061.,所有ICS/ LABA都有协同互补作用吗？,糖皮质激素可增强2受体的表达 2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用,Eur Respir J 2002; 19: 182191,沙美

9、特罗氟替卡松联合治疗: 针对两大病因的协同互补作用,Eur Respir J 2002; 19: 182191,Kavuru et al. J Allergy Clin Immunol 2000,舒利迭具有协同互补作用,CAB,氟替卡松/沙美特罗具有协同互补作用，抗炎效应优于布地奈德/福莫特罗,Am J Respir Crit Care Med.2009;179:A2835.,SOCS-3：细胞因子信号转导抑制因子,舒利迭更好发挥协同作用 同时均匀地沉积在气道,一天两次，每次一吸给药， 药物的沉积剂量均匀,舒利迭具有协同互补作用更好改善肺功能,Nelson HS et al. J Allerg

10、y Clin Immunol 2003;112:29-36.,1+12,氟替卡松沙美特罗分别吸入 更有效,舒利迭具有协同互补作用更多无症状天数及无缓解用药天数,钟南山等. 中国结核和呼吸杂志 2002;25(6):371-4.,1+12,舒利迭 氟替卡松/沙美特罗,布地奈德/福莫特罗,协同效应+ 抗炎的差异,疗效,EXCEL研究设计,导入期,舒利迭 50/250g ( 1吸 bid ) 准纳器 +安慰剂都保,周,- 2,0,4,8,16,24,福莫特罗/布地奈德 6/200g ( 2 吸bid )都保 + 安慰剂准纳器,1000-2000g ICS (BDP或等效剂量)/天,固定剂量舒利迭 v

11、s. 固定剂量福莫特罗/布地奈德,N=694,N=697,Dahl et al Respiratory Medicine (2006) 100, 11521162,舒利迭比福莫特罗/布地奈德显著减少中重度哮喘急性加重的发生,Dahl et al Respiratory Medicine (2006) 100, 11521162,随时间延长，舒利迭的益处更明显,舒利迭比福莫特罗/布地奈德随时间延长对中重度急性加重改善更显著,Dahl et al Respiratory Medicine (2006) 100, 11521162,第1级,第5级,治疗阶梯,升级,哮喘教育 环境控制,降级,第2级,第

12、3级,第4级,首选治疗方案,低剂量ICS+ 长效2受体激动剂,低剂量ICS*,中高剂量ICS+ 长效2受体激动剂,舒利迭是哮喘未控制患者的初始或升级治疗的 首选联合用药,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,小 结,内 容,舒利迭哮喘控制治疗策略（ACD, Asthma Control Dosing）,舒利迭ACD策略，指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持GINA指南定义的哮喘控制 使用固定剂量舒利迭维持治疗，并使用万托林缓

13、解症状治疗 采用升降级的阶梯治疗方案 如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭治疗 只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗,福莫特罗/布地奈德维持和缓解治疗策略,福莫特罗/布地奈德维持和缓解治疗(SMART)策略指: 通过使用福莫特罗/布地奈德复方制剂既作为维持治疗又作为缓解症状治疗 是在哮喘症状发作后，被动使用联合药物缓解症状的治疗，不能预防哮喘症状的发作，不能消除缓解药物的使用 支持性研究中没有设计阶梯治疗方案,1. Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744-53 2. Kuna P et al. Int J Clin Pr

14、act 2007; 61(5):725-736 3. Scicchitano, R et al. Cur Med Res Opinion 2004;20(9):1403-18 4. OByrne P et al, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129-36 5. Vogelmeier C et al, Eur Respir J 2005;26:819-28,目前两种治疗策略及其支持的循证医学证据,1. Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836844. 2. FitzGerald

15、JM et al. Clin Therapeut 2005; 27: 114. 3. Dahl R et al. Respir Med 2006; 100: 11521162. 4. Jarjour NN et al. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118: 4452. 5. Busse W et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 5765. 6. OByrne PM et al. Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 129136. 7. Scicchitano R et al. Curr

16、 Med Res Opin 2004; 20: 14031418. 8. Rabe KF et al. Lancet 2006; 368: 744753. 9. Rabe KF et al. Chest 2006; 129: 246256. 10. Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007; 61: 725736. 11. Bousquet J et al. Abstract presented at ERS 2007.,VS.,ACD策略,GOAL (2004)1,CONCEPT (2005)2,EXCEL (2006)3,Jarjour NN et al. (

17、2006)4,Busse W et al. (2003)5,SMART策略,STAY (2005)6,STEP (2004)7,SMILE (2006)8,STEAM (2006)9,COMPASS (2007)10,AHEAD (2007)11,使用舒利迭ACD策略持续治疗1年，使约 80患者达到指南定义的 哮喘控制,Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449,未控制,良好控制 (40%),控制改善 (20%),治疗后,治疗前,患者（n = 3416） 层1 未使用激素 层2 使用低剂量激素 层3 使用中等剂量

18、激素,完全控制 (40%),舒利迭 ACD策略更有效减少缓解药物的使用,1. Bateman ED et al. Am J Resp Crit Care Med. 2004; 170: 836-844./ 2. FitzGerald JM et al. Clin Ther. 2005; 27:393406. 3. Dahl R et al. Respir Med. 2006; 100: 11521162. / 4. Jarjour NN et al. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118: 44-52. 5. Busse W et al. J Allergy Cl

19、in Immunol. 2003;111:57-65. / 6. OByrne PM et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 129136. 7. Rabe KF, et al. Chest. 2006;129:246256. / 8. Scicchitano R et al. Curr Med Res Opin. 2004; 20: 14031418. 9. Rabe KF et al. Lancet. 2006; 368: 744753. / 10. Kuna P et al. Int J Clin Pract. 2007; 61: 725

20、736. / 11. Bousquet J et al. Respir Med. 2007;101:24372446.,舒利迭 哮喘控制治疗策略更有效地减少重度急性加重,*Rabe et al Lancet 2006; 368: 744, Bateman et al AJRCCM 2004: 170: 836,福莫特罗/布地奈德维持与缓解治疗策略需急诊或住院治疗的急性加重比例是舒利迭的3倍,为什么使用舒利迭哮喘控制治疗策略可更接近或达到GINA提出的哮喘控制目标,？,舒利迭 ACD策略: 采用阶梯治疗方案，充分抗炎,Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care

21、 Med 2004; 170: 8368449,随机时，起始治疗即采用升级治疗方案（添加LABA即舒利迭50/250治疗）以充分抗炎,随访治疗时，对哮喘控制不佳患者采用升级治疗以充分抗炎,阶段 I 阶段 II,口服强的松龙+ SFC 50/500 bd,SFC 50/500 bd 或 FP 500 bd,SFC 50/250 bd 或FP 250 bd,- 4,0,4,12,24,36,52,56,随访 周,8周哮喘控制评估 4周哮喘控制评估,1,2,3,4,5,6,8,9,48,7,第一步,第二步,小 结,内 容,准纳器与都保的结构特点比较,精确的计数窗 密封贮存，不易受潮 吸气阻力低 使用仅需三个步骤,吸气通道长，要求吸气流速高 药物容易受潮，需要内置干燥剂 内置刮药板，需要垂直取药，否则会影响取药的精