《高血压与肾上腺》PPT课件.ppt

1、高血压与肾上腺,一、解剖： 肾上腺左右各一，分别位于左右肾上方、脊柱两旁，相当于第一腰椎水平。每一肾上腺长46cm、宽23cm、厚0.30.6cm、重46g。,二、组织学,皮质：由外内 球状带：盐皮质激素 束状带：糖皮质激素 网状带：氮皮质激素 髓质：分泌儿茶酚胺。人主要为肾上腺素（85%）,三、肾上腺皮质激素生物合成的调控,1、糖皮质激素： 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 严重的刺激可兴奋ACTH-肾上腺皮质激素 的分泌。 下丘脑以上中枢神经部位也参与调节 分泌有明显的昼夜节律性变化,反馈调节,CRH + - ACTH + F,2、盐皮质激素生物合成的调控,肾素血管紧张素系统（PAS) 血容量、

2、肾动脉压、致密斑钠负荷、低血钠等 肾小球旁器 肾素分泌 血管紧张素原（肝脏）血管紧张素血管紧张素 肾上腺醛固酮分泌肾脏潴钠血容量扩张肾动 脉压力或容量抑制肾素分泌,2、盐皮质激素生物合成的调控,电介质： 钾离子：直接作用球状带Aldo 钠离子：通过调节肾小球旁器细胞合成来影响Aldo合成 高钠饮食血容量肾素合成 Aldo 低钠饮食血容量肾素合成 Aldo ACTH：次要，使Aldo分泌 心钠素（ANP） 多巴胺和血清素,肾上腺与高血压疾病,皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 先天性肾上腺皮质增生,皮质醇增多症,一、概述,1912年由Harvery Cushing 首先报道，是由多种病

3、因引起的以高皮质醇为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外观、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病、骨质疏松等。,二、病因,（一）ACTH依赖性Cushing综合征 1、 Cushing病：垂体分泌ACTH过多肾上腺皮质增生。占65-75% 垂体ACTH 腺瘤：最多见 微腺瘤： 10mm，多见，90% 大腺瘤： 10mm , 少见 垂体ACTH 细胞癌： 垂体ACTH 细胞增生：0-14% 2、异源性ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌ACTH过多肾上腺皮质增生 、肺癌：50%，燕麦细胞或小细胞肺癌 、胸腺癌：10% 、胰腺或胰岛细胞癌：10% 、其他：嗜铬细胞癌、甲状腺髓样癌、支气

4、管腺癌等,二、病因,（二）ACTH非依赖性Cushing综合征 1、肾上腺皮质腺瘤：15-20%，多为单侧、生长较慢、 体积较小、直径多为2-4cm. 2、肾上腺皮质癌：5%，生长较快、多数体积较大、 直径常6cm、易早期转移。 3、肾上腺皮质结节样增生,二、病因,（三）其他特殊类型的Cushing综合征 1、医源性Cushing综合征： 服用外源性糖皮质激素史，剂量30-40mg24h，持续3-4月。 甲减或肝病者服用正常人的半量即可产生 相当剂量的长效激素更易引起 局部应用地塞米松也可产生 主要表现：向心性肥胖、紫纹。 高血压、痤疮、多毛等不明显。,二、病因,2、周期性皮质醇增多症： 病因

5、：下丘脑病变、垂体微腺瘤、空泡蝶鞍、支气管小细 胞型未分化癌。 机理：下丘脑垂体肾上腺轴调节紊乱，原发灶周期性 分泌ACTH。 诊断：出现两个以上周期发作才可诊断。,三、高血压机理,1、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用 2、中间代谢产物如11-去氧皮质酮、皮质酮及18-羟去氧 皮质酮分泌钠、水潴留 3、皮质醇可加强心肌收缩力，提高搏出量和左心指数 4、促进肝脏制造血管紧张素原血管紧张素血管紧 张素BP 5、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果，也可加重高 血压 6、库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿黑促皮素原（POMC）衍生的肽类有关,四、临床表现,（一）脂代谢紊乱与向心性肥胖 1、

6、机理：(1)F脂肪代谢紊乱胰岛素抵抗高胰岛 素血症 (2) F拮抗胰岛素作用胰岛素抵抗高胰 岛素血症 (3)F 增加食欲 体重 胰岛素促进脂肪合成,尤其脸和躯干(对胰岛素敏感) 脂肪重新分布向心性肥胖。 2、表现：满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫。,四、临床表现,（二）蛋白质代谢障碍 1、蛋白质分解加速、合成减少肌肉萎缩无力 2、皮肤变薄可见皮下毛细血管 3、皮肤弹力纤维断裂宽大紫纹 4、骨质疏松腰背疼痛、脊椎畸形、身材变矮 （三）糖代谢异常：IGT、糖尿病 机理（1）高皮质醇血症糖异生增加 （2）高皮质醇血症对抗胰岛素降血糖血糖 （3） Cushing综合征胰腺病变胰岛素分泌,四、临床

7、表现,（四）高血压、低血钾与碱中毒 1、机理：F可潴钠排钾高血压、低血钾氢离子 排泄 代谢性碱中毒 2、特点： Cushing综合征：高血压轻-中度 轻度低血钾性碱中毒 异源性ACTH综合征和肾上腺皮质癌：低血钾性 碱中毒明显 （五）骨质疏松 1、机理：F 降低骨胶原转化 2、表现：腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、 身材变矮。,四、临床表现,（六）性腺功能紊乱 1、机理：抑制下丘脑-垂体的促性腺激素分泌 2、表现： 女性：月经紊乱、闭经、排卵不正常受孕 男性：性功能减退、阳痿、阴茎萎缩、睾丸缩小 （七）造血与血液系统改变 1、表现：RBC、HB 、WBC、中性粒细胞 淋巴细胞、嗜酸性粒细胞

8、 2、机理：F可刺激骨髓造血 RBC 、WBC F促淋巴细胞凋亡、嗜酸性粒细胞再分布,四、临床表现,（八）感染 毛囊炎、牙周炎、结核播散、泌尿系感染、体癣等 （九）精神障碍 1、表现：欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、 少数精神分裂症样表现。 2、机理 （1）糖皮质激素可调节情感、认知和成瘾行为 （2）患者海马有可逆性损害 （3）过早出现大脑皮质萎缩,五、诊断,（一）诊断筛选 1、24H尿游离皮质醇： 339.36nmol24h，高度可疑 551.8nmol24h，诊断意义 2、血皮质醇：早期昼夜节律消失，单次测定意义不可靠 3、1mg地塞米松抑制试验： 血皮质醇5gd l正常 血皮质醇

9、5-10gdl可疑 血皮质醇10gdl有诊断意义,（二）病因诊断,1、临床表现 支持双侧肾上腺增生（库欣病）： 发展慢 蛋白分解症状明显如骨质疏松、多血质、宽大紫纹 皮肤色素沉着 能被大剂量地塞米松抑制 支持肾上腺腺瘤诊断 女性多见 病程短 肥胖较匀称、多血质、紫纹相对较轻 皮肤色素较病前淡 不能被大剂量地塞米松抑制,支持肾上腺恶性肿瘤的诊断 7岁多见，发病快，早期即有转移。腹部可扪及包块，库欣综合征的临床症状不明显，恶性程度低的患者临床表现类似腺瘤。男性化症状较显著，碱中毒、低血钾，肾上腺皮质激素分泌不受ACTH兴奋。 支持异位ACTH分泌综合征： 病情发展快 皮肤色素深 X线可显示肺部肿块

10、 低血钾 碱中毒,2、实验室检查对病因诊断的意义, ACTH测定 病名 ACTH水平 肾上腺癌 肾上腺腺瘤 N or 肾上腺增生（库欣病） 异位ACTH综合征 66.06pmolL 小剂量地塞米松抑制试验（2mg2天） 单纯性肥胖：抑制率50% 库欣综合征：不能被抑制,大剂量地塞米松抑制试验（8mg2天） 库欣病：抑制率50% 肾上腺腺瘤或癌：抑制率50% ACTH试验： 方法：ACTH 25 mg 静脉点滴8h2天 结果判断： 24h尿17-OH显著达3-7倍皮质增生 17-OH轻度，约2倍肾上腺皮质腺瘤 17-OH不变肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征,3、图象诊断,B超：肾上腺腺瘤大多1.

11、5cm。为B超可检出范围。 价廉、无损伤性、可反复检查。应为首选。 13I碘胆固醇扫描：能显示腺瘤部位和功能 腺瘤：腺瘤侧显影，对侧往往不显影 图象界限不如CT清晰，可省略。 CT：分辨率高 双肾上腺腺瘤检出率近乎100%， 垂体微腺瘤检出率约36-50%，直径5mm常难以分辨。 （4）MRI：垂体微腺瘤检出率约50-60%,六、治疗,1、作用于垂体的治疗： 蝶鞍明显增大经颅手术 垂体微腺瘤经蝶手术：治愈率80-90% 垂体放射治疗： 适应症：无法定位的垂体微腺瘤、 因各种原因不能施行垂体手术的大腺瘤 大腺瘤手术后的放疗 方法： 垂体外照射：深度线、60钴、直线加速器（效佳） 鞍内同位素植入内

12、照射垂体：钇90、金198、氡粒子,2、作用于肾上腺的治疗： 手术切除肾上腺腺瘤或癌 应用阻碍肾上腺皮质激素合成的药物: 对氨苯二乙氯乙烷(O,PDDD) ： 2-6gd、分 3次服 甲吡酮：1-2 gd、分 4次服 氨基导眠能：0.75-1.0 gd、分3- 4次服。腺瘤效好 酮康唑：0.2-1.8 gd0.6-0.8 gd（维持量）、 注意肝毒性。,3、作用于整体神经系统的治疗 中医中药 赛庚啶 抗血清素作用，使CRH-ACTH分泌 12-24mgd 溴隐停：多巴能制剂、能抑制CRH-ACTH分泌 用量大于泌乳素瘤的治疗 4、以上方法的联合应用,嗜铬细胞瘤,一、概述,是肾上腺髓质、交感神经

13、节以及其他任何肾上腺素能系统的嗜铬组织产生过多儿茶酚胺的肿瘤。占初诊高血压病人的0.1%0.5%，8090为良性。发病高峰年龄为4050岁。 98%位于腹腔内，8085%来源于肾上腺髓质，绝大多数单个腺瘤，右侧多于左侧。 10%在肾上腺外（主要分布于腹膜后腹主动脉前，左右腰椎旁间隙），10%双侧，10%恶性。,二、产生高血压机理,1、肾上腺素作用于心肌心搏出量收缩压 2、去甲肾上腺素使周围血管收缩（通过受体） 血压,三、诊断,1、五个“H” 2、实验室检查 3、药理学试验 4、定位诊断,1、五个“H”,高血压（阵发性1/2、持续性1/2） 头痛 多汗 代谢增高：低热、HR（肾上腺外肿瘤无）心悸

14、 高血糖 高血压特点：血压波动明显，伴或不伴体位性低血压 发作时伴头痛、出汗、心悸、脸色苍白、 恶心、胸痛或腹痛。 高血压与低血压交替,2、实验室检查,确诊 可疑 否定 血CA 200ug 20051 50 24H尿VMA 15mg/24H尿 157 6 24H尿CA 20000ng/24H 2000500 500 期间注意饮食，停降压药1周。,3、药理学试验,激发试验：冷加压试验 胰高糖素试验 酪胺激发试验 胃复安兴奋试验 阻滞试验：可乐停抑制试验 立其丁试验,激发试验,适于阵发性高血压型的间歇期 BP170/100mmHg不宜做 试验前降压药至少停用1周，镇静剂至少停用24H 试验前先做冷

15、加压试验,冷加压试验,目的：了解血管反应性 方法：1、卧床休息半小时 2、每15min测血压一次，至血压平稳 3、左手（至腕关节）浸入4度冰水中1min后取出。 4、自左手浸入冰水中开始，于15s、30s、60s、2min、5min、 20min各测血压一次。 结果：正常人：血压波动40mmHg 原发性高血压：血压上升程度药物激发试验 嗜铬细胞瘤：最高血压低于发作时或药物激发试验中的血压水平 注意事项：血压160/100mmHg禁忌做。,A、胰高糖素试验,原理：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA 方法：胰高糖素0.51.0mg iv 观察：CA：注药后3分钟较注药前的CA升高3倍以上 或注射后CA浓度

16、2000pg/ml可确诊 BP: 注药后最高BP较冷加压试验最高BP高出 20/15mmHg提示本病,B、酪胺激发试验,原理：可促使储存的CA释放BP 方法：酪胺1mg iv 结果：SBP20mmHg，提示嗜铬细胞瘤,C、胃复安兴奋试验,机 理：促进CA释放 适应症：BP160/100mmHg以下时用 方 法：胃复安 先1mg iv，无反应10mg iv 结 果： BP、P、血浆 CA。,阻滞试验,BP170/100110mmHg时做 A、立其丁试验： 阳性：注药后2分钟内BP35/25mmHg, 且持续35分钟。 正常人：SBP 30mmHg 原发性高血压： SBP 30mmHg,B、可乐停抑制试验（美国常用）,原理：减少C.N.S神经递质CA的产量，可使嗜 铬细胞瘤及其他高血压病人BP，但不 能减少嗜铬细胞瘤瘤体CA的分泌量， 故嗜铬细胞瘤患者血、尿中的CA量并 无明显减少。 方法：可乐停0.3mg口服，测基础及用药后23H 血CA。,结果,口 服 可乐停0.3mg 3h BP CA 神经源性高血压 500pg/ml 或50%以上 嗜铬细胞瘤 不变 500pg/ml,4、定位诊断,CT：国外报告准确率达90%，国内80.6% B超：费用低、可首选。 131I-MIBG闪烁扫描： 该试剂为神经原阻滞剂，