帕金森病治疗流程.ppt

1、PD Diagnosis & Treatment,帕金森病(PD),1 初诊 患者主要表现为逐渐进展的： 静止性震颤 运动减少 肌张力增高（僵直） 体位姿势障碍（姿势不稳）,2 诊断 是否可诊断为怕金森病？,其他诊断 正确处理患者,3 早期治疗 A 非药物治疗 患者教育，支持疗法，体能训练，营养，其他措施（如预防跌倒和睡眠障碍的处理）,4 病情评估 是否有神经功能损害？,5 随访 密切观察病情变化 继续上述非药物治疗,B 早期药物治疗 最好在症状已显著影响患者的日常生活和工作时开始用药 - 患者年龄低于65岁且不伴认知障碍 - 多巴胺受体激动剂 - 司来吉兰：加用活不加用维生素E - 左旋多巴

2、与脱羧酶抑制剂：可加用COMT抑制剂 - 金刚烷胺和/或抗胆碱能药：适用于震颤明显，上述药物治疗效果不佳的患者 患者年龄超过65岁，或伴认知障碍： - 首选左旋多巴与脱羧酶抑制剂 - 可加用多巴胺受体激动剂，司来吉兰或COMT抑制剂,是,是,否,帕金森病(PD),早期药物治疗 最好在症状已显著影响患者的日常生活 和工作时开始用药 - 患者年龄低于65岁且不伴认知障碍 - 多巴胺受体激动剂 - 司来吉兰：加用活不加用维生素E - 左旋多巴与脱羧酶抑制剂：可加用COMT抑制剂 - 金刚烷胺和/或抗胆碱能药：适用于震颤明显，上述药物治疗效果不佳的患者 患者年龄超过65岁，或伴认知障碍： - 首选左旋

3、多巴与脱羧酶抑制剂 - 可加用多巴胺受体激动剂，司来吉兰或COMT抑制剂,中- 晚期治疗 药物治疗 如使用左旋多巴作为早期治疗：增加左旋多巴的剂量，或加用多巴胺受体激动剂，或司来吉兰，或金刚烷胺，或COMT抑制剂 如使用其他药物作为早期治疗：加用复方左旋多巴 对症支持药物，例如治疗痴呆，抑郁，睡眠障碍，便秘的药物 手术治疗 如病情进一步进展，可考虑实施手术， 适用于对左旋多巴治疗有效，但单独药物治疗不能达到最佳效果的患者，可作为被选方案,药物治疗流程,药物治疗 多巴胺受体激动剂 复方左旋多巴COMT抑制剂 司来吉兰 抗胆碱制剂：常用安坦，适用于以震颤为主的患者 金刚烷胺,临床评估 是否高龄？是

4、否有认知功能障碍？,随访 是否获得预期疗效？病情是否无进展？,继续治疗,随访 是否获得预期疗效？病情是否无进展？,药物治疗 复方左旋多巴 COMT抑制剂,年龄65岁或无认知功能障碍,年龄65岁或无认知功能障碍,是,是,是,调整治疗 加用复方左旋多巴，或原用的复方左旋多巴加大剂量 多巴胺受体激动剂/司来吉兰 COMT抑制剂 金刚烷胺,否,否,药物治疗流程,调整治疗 加用复方左旋多巴，或原用的复方左旋多巴加大剂量 + 多巴胺受体激动剂/司来吉兰 COMT抑制剂 金刚烷胺,晚期治疗 治疗运动并发症 治疗非运动症状 - 参加下页内容,病情进展,运动并发症 症状波动 调整蛋白饮食 增加复方左旋多巴的次数

5、，或换用其控释片，或换用左旋多巴水溶剂+ 常半衰期的多巴胺受体激动剂，或COMT抑制剂，或司来吉兰+ 严重“关期”患者 皮下注射阿朴吗啡+微泵持续给予左旋多巴或多巴胺受体激动剂麦角脲,运动并发症 异动症 复方左旋多巴减量，增加服用次数，或停用其控释片，换左旋多巴水溶剂 多巴胺受体激动剂（持续输注），或COMT抑制剂 金刚烷胺,药物治疗,保护性治疗 一旦诊断帕金森病就应及早进行保护性治疗。 作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂：司来吉兰。 - 多巴胺受体激动剂和辅酶Q10也可能有神经保护作用。辅酶Q10还能延缓运动功能的恶化。 症状性治疗 早期治疗（Hoehn-Yahr

6、I-II级） 疾病早期若病情未对患者造成心理或生理影响，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗，可暂缓用药。 若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗。 老年前（65岁）患者，且不伴智能减退，可选用： 多巴胺受体激动剂； 司来吉兰（或加用维生素E） 复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂； 金刚烷胺和/或抗胆碱能药：震颤明显而其他抗帕金森病药物效果不佳时，选用抗胆碱能药； 复方左旋多巴：一般在1,2,4方案治疗效果不佳时加用。但在某些患者，如果出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选。 老年（ 65岁）患者，或伴智能

7、减退：首选复方左旋多巴，必要时可将用多巴胺受体激动剂，MAO-B抑制剂或COMT抑制剂 - 苯海索尽可能不用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤，并明显影响患者的日常生活能力。,晚期治疗(Hoehn-Yahr IV-V级) 继续力求改善运动症状，同时处理可能产生的运动并发症和非运动症状。 运动并发症： - 症状波动：包括剂末现象，延迟“开”或无“开”反应，不可预测的“关期”发作。 避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，餐前1小时或餐后1个半小时服用，减少全天蛋白饮食可能有效。 增加复方左旋多巴的次数，或换用其他控释片，或换用左旋多巴水溶剂。 加用COMT抑制剂，或MAO-B抑制

8、剂。 加用多巴胺受体激动剂，或转换多巴胺受体激动剂。 严重“关期”患者可采用皮下注射阿朴吗啡；非泵持续给予左旋多巴或多巴胺受体激动剂麦角脲。 上述治疗无效者可考虑手术治疗。 - 异动症：包括剂峰异动症，双向异动症和肌张力障碍。 复方左旋多巴减量，增加服用次数，或加用多巴胺受体激动剂，或加用COMT抑制剂。 如患者对左旋多巴的剂量很敏感，克停用控释片，换用水溶性制剂。 其他抗异动症的药物：金刚烷胺，非典型镇静药和各种作用于基地节非多巴胺能的药物。 上述治疗无效者可考虑手术治疗。 非运动症状：包括神经精神障碍，自主神经功能紊乱，摔跤和睡眠障碍等。 - 治疗见后面内容。,药物治疗（续）,药物治疗（续

9、）,多巴胺前体-左旋多巴及其复方制剂 药理作用：多巴胺前体在脑内转化为多巴胺 - 外源性多巴胺不能进入脑内，但左旋多巴则可通过脑屏障，如脑后经多巴脱羧酶的脱羧转变成多巴，以补充纹状体内多巴胺的严重不足而发挥效用。 - 复方左旋多巴：系左旋多巴与本身不能透过血脑屏障的脑外脱羧酶抑制剂（苄丝肼或卡比多巴）的混合制剂，可减少左旋多巴的脑外脱羧，从而增加左旋多巴进入脑内的含量以减少左旋多巴的用量，减轻左旋多巴德周围性副作用。 疗效：减少无力症状，是缓解运动缓慢和强直最有效的药物。 注意事项： - 从小剂量开始，缓慢加量，争取以最小的有效剂量获得最好疗效。 - 老年患者应尽早使用复方制剂。 - 长期用药

10、者发生运动缓慢及“开关现象”（突然不能活动和突然行动自如，克在几分钟至几十分钟内交替出现）是常见的症状。 用药期间出现运动波动的处理： - 剂末现象：增加左旋多巴的次数；使用左旋多巴/卡比多巴的控释剂；给予多巴胺受体激动剂或COMT抑制剂。 - 起效缓慢：饭前服用；减少蛋白质摄入量；服用制酸剂；静脉给药。 - 耐药引起的“关”现象：给予多巴胺能激动剂或COMT抑制剂；“药物放假”；静脉用药。 - 僵直现象：增加左旋多巴剂量；给予多巴胺能激动剂；步伐训练。,药物治疗（续）,出现异动症的处理： - 峰值异动，峰值咽部肌张力障碍，呼吸异动：减少左旋多巴剂量；给予多巴胺能激动剂。 - 肌阵挛：减少每次

11、足旋选多巴的用量；给予氯硝西泮和丙戊酸钠。 - 早晨肌张力障碍：给予多巴胺能激动剂；巴氯芬；抗胆碱能药；晚上给予左旋多巴，三环类抗抑郁药；锂剂。 - 体位性肌张力障碍：增加左旋多巴剂量；给予抗胆碱能药。 - 面部肌张力障碍：减少左旋多巴剂量；减少抗胆碱能药。 - 静坐不能：给予抗焦虑药；普萘洛尔。,药物治疗（续）,多巴胺受体激动剂 药理作用：激动多巴胺受体。 - 因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突出后膜多巴胺受体产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生。 常用药物：麦角衍生物；溴隐停， 卡麦角林，麦角脲，培高利特；以及非麦角衍生物：阿朴吗啡，吡贝地尔，普拉克索，罗匹尼罗。 临床应用

12、：为首选药物,尤其对于早期的年轻患者。 - 应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。 - 培高利特能改善患者的各种症状，包括夜间尿频。 - 吡贝地尔，普拉克索，罗匹克罗不刺激5-HT受体，因此较其他多巴胺受体激动剂不良反应少。 - 阿朴吗啡用于稳定的患者，他们处于运动波动不应期，但是皮下注射仅适用于可活动的患者。 疗效：疾病早期开始治疗，则在疾病后期较少出现运动波动。 - 作为单独用药可能难以充分改善症状。 - 在控制僵直和运动缓慢方面的效果不如左旋多巴，但较少导致运动障碍。,药物治疗（续）,单胺氧化酶B抑制剂 药理作用：不可逆地抑制单胺氧化酶B的活性，抑制多巴胺的代谢，包括

13、天然多巴胺和左旋多巴形成的多巴胺。 临床应用：司来吉兰推荐作为单独用药，或作为左旋多巴辅助用药。 疗效：加用司来吉兰后，左旋多巴的作用时间延长，因此左旋多巴的“剂末现象”波动减少。可轻度改善症状，并有抗氧化作用。 - 辅助治疗时，可提高左旋多巴的活性，导致其不良反应增加。因此合用时，左旋多巴剂量需减少10-50%。 儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂 药理作用：选择性作用于外周和少部分中枢组织，可逆性抑制COMT，抑制多巴胺代谢，包括天然产生的多巴胺和左旋多巴形成的多巴胺，因此更多的左旋多巴可达到中枢神经系统，并转化为多巴胺。 常用药物：恩他卡朋和托卡朋。 临床应用：作为左旋多巴的辅助

14、用药。 - 单独使用无治疗帕金森病作用，须与左旋多巴和脱羧酶抑制剂的复方制剂同时服用。 - 因托卡朋的肝毒性，其应用受到限制，仅在其他辅助药物无效时使用。 疗效：疾病早期作为左旋多巴辅助用药可减少运动波动，减少左旋多巴的用量，从而减少不良反应。 - 能延长“开”的时间。,药物治疗（续）,抗胆碱能药物 药理作用：抑制乙酰胆碱的活性，相应提高脑内多巴胺的效应和调整纹状体内的递质平衡。 常用药物：主要药物有苯海索（安坦），其他药物有开马君，本扎托品，东莨菪碱，环戊丙醇和安克痉。 临床应用：主要适用于有震颤的患者，而对无震颤的患者一般不用。 疗效：环节震颤和僵直症状，但对运动缓慢无效。 - 本扎托品与苯海索对于震颤症状较僵直明显的患者效果最好，适用于以震颤为主的早期患者，患者的年龄在70岁以下且没有认知功能障碍。 - 仅有50%的患者治疗有自傲，症状可