基因检测指导氯吡格雷用药意义及个体化用药分析复习进程.ppt

1、基因检测指导氯吡格雷用药意义及个体化用药分析,氯吡格雷,氯 吡 格 雷 是 一 种 血 小 板 聚 集 (PA) 抑制剂, 其活性代谢产物可选择并不可逆地与血小板表 面 二 磷 酸 腺 苷 (ADP) 受 体 P2Y12结合, 减少 ADP 结合位点, 阻断 ADP 对腺苷酸环化酶的抑制作用, 从而抑制 PA。,背景,近年来，我国人群急性冠状动脉综合征及脑卒中的发病率与病死率呈明显上升且呈年轻化趋势。氯吡格雷是目前世界范围内使用最广泛的血小板二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂，它和阿司匹林的双联抗血小板治疗已成为防治心脑血管疾病的药物基石，被广泛用于预防 ACS 患者缺血性事件复发及经皮冠状动脉介

2、入治疗（PCI）后支架内血栓形成，短暂性脑缺血发作及轻型脑梗塞及脑动脉狭窄及脑血管支架术后病人。,背景,近些年，临床涌现出越来越多的新型抗血小板药物，表现出抗血小板作用更快更强更持久的、个体差异小等优势，但氯吡格雷仍具有不可替代的临床地位。氯吡格雷在预防急性血管事件发生方面优于阿司匹林；对于高危患者，预防效果更明显，抗血栓作用强，安全性较高； 对于不耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷表现出一定的优越性，可以用于阿司匹林的替代治疗。,氯吡格雷的应用现状,临床应用最广泛的P2Y12抑制剂 众多大型临床研究肯定疗效 众多权威指南一线推荐,Gillette M, et al. Curr Atheroscle

3、r Rep. 2016 Jun;18(6):35.,氯吡格雷的适用于绝大多数冠心病患者,氯吡格雷适用于绝大多数冠心病患者 单药用于所有不耐受阿司匹林的患者 与阿司匹林联合(DAPT)用于所有高危患者 高危稳定性CAD患者 所有ACS患者 所有血运重建(PCI7(3):381-402.,血小板抑制的最佳平衡点(治疗窗)： 疗效(缺血事件、低血小板抑制)与安全性(出血、高血小板抑制)的平衡,挑战：如何实现疗效与安全性之间的最佳平衡？,抗血小板治疗焦点的转变：关注缺血的同时更加关注出血风险,Tantry US, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24)

4、:2261-73.,老年, 贫血, 慢性肾衰, 低体重指数, 糖尿病, 出血史, 三联抗栓治疗, 替格瑞洛/普拉格雷治疗,老年, 贫血, 慢性肾衰, 高体重指数, 糖尿病, 心脏标志物升高, ACS病史, 支架内血栓史, 冠脉搭桥史,事件风险(%),缺血风险,出血风险,治疗窗,P2Y12受体反应性,焦点转变：减少血栓事件 避免过度出血,对于低反应性的关注度逐渐提高,氯吡格雷基因检测,2010 年 3 月美国 FDA 提出黑框警告，需服用氯吡格雷者建议行 CYP2C19(细胞色素 P450 2C19 酶) 基因型检测，使医师能够根据患者对氯吡格雷的代谢能力来调整患者的给药剂量。因此，在使用氯吡格

5、雷的患者中，建议对患者个体基因型进行分型检测，综合考虑影响氯吡格雷使用剂量的相关因素，为患者制定个体化的治疗方案。,基于CYP2C19 基因多态性的氯吡格雷用药方案,CYP2C19 超快代谢型和快代谢型患者可以常规使用氯吡格雷；中代谢型和慢代谢型患者则考虑换用其他抗血小板药物，并结合患者的实际情况作出判断。一般情况使用普拉格雷或者替格瑞洛替换氯吡格雷，而对于出血风险较高的患者，如高龄、卒中史、出血史、血小板功能降低等，则建议选用其他不受 CYP2C19 基因多态性影响的抗血小板药物（西洛他唑，替罗非班，奥扎格雷。） 还有一个研究建议，由于中间代谢型 CYP2C19 代谢酶活性相对较弱，有氯吡格

6、雷抵抗的风险，有指南建议增加氯吡格雷剂量（150mg/d）。,病例1,患者，男性，48岁，因“头痛头昏3天，伴右侧肢体无力1天”入院。入院诊断：脑梗塞急性期、高血压病2级极高危，急性发作期，给予拜阿斯匹林300 mg作为急性期的治疗，3日后度过急性期，拜阿斯匹林剂量调整为100 mg/d作为常规预防，期间，患者诉胃部烧灼感，胃胀，考虑为拜阿司匹林引起的胃肠道症状，做氯吡格雷基因检测，明确患者基因型看是否可换用胃肠道不良反应相对较小的氯吡格雷替代治疗，基因检测结果回报提示患者基因型为携带CYP2C19等位基因1的纯合子，属快代谢型，可服用常规剂量氯吡格雷作为预防用药，改用氯吡格雷几日后未诉不良反

7、应，患者病情好转出院，嘱其院外坚持服用氯吡格雷，不适随诊。,病例2,患者，男，67岁，因“头晕伴恶心、呕吐一天”入院。 入院诊断：后循环缺血、腔隙性脑梗塞、高血压病2级 极 高危组。 患者1年前确诊冠心病，医生建议其口服拜阿司匹林（100 mg/d）作为冠心病二级预防，但患者服药后出现恶心呕吐等胃肠道不适反应，遂自行停药。本次入院，准备给予氯吡格雷片进行脑梗塞合并冠心病的二级预防，用药前，为患者行氯吡格雷基因检测，检测结果提示该患者携带两个突变的功能缺失型等位基因，为CYP2C19慢代谢型，对于这类患者，氯吡格雷活性代谢物下降，不能充分抑制血小板，药物疗效降低，可考虑换药或增加氯吡格雷剂量，于

8、是停用氯吡格雷，改用替格瑞洛口服。,病例3,患者，男性，85岁，因“头晕2月余，再发6天”入院。 入院诊断：后循环缺血、冠心病、支架植入术后。 患者1年前因行冠脉支架术，常规服用拜阿司匹林片（100 mg/d）及氯吡格雷片（75 mg/d）预防支架内血栓形成，患者本在服用氯吡格雷片1年后停药，单用拜阿斯匹林预防血栓，但停用氯吡格雷后，患者胸闷不适感明显，考虑抗栓强度不够，在医师建议下，继续服用氯吡格雷联合拜阿斯匹林作为预防用药，后患者未再出现不适症状，于是一直采取此方案治疗，,病例3,本次因头晕入院，患者入院后见宣教资料中提到服用氯吡格雷的患者可做基因检测明确基因型，于是要求进行基因检测，基因

9、检测结果提示患者基因型为携带一个CYP2C19功能缺失等位基因和一个野生型基因的杂合子，属中间代谢型，该代谢类型通常需要服用氯吡格雷225 mg或者换用替格瑞洛才能达到疗效，医师考虑到患者年龄偏大，且联合应用拜阿司匹林，辅检结果亦未见支架内血栓形成，若随意加大剂量，容易诱发出血事件，故未予改变剂量，延续之前治疗方案，患者病情好转出院。,由以上3个病例可以看出，氯吡格雷基因检测，对患者制定用药剂量具有重要的参考价值，不同的基因类型，需制定不同的用药方案，但这一方案不能单纯由基因检测结果报告中的药师建议决定，更重要的是结合患者自身的具体情况以及合并用药情况综合考虑。病例1和病例2中的患者，均为单药

10、抗血小板，直接通过基因分型可帮助临床确定用药方案。 而在临床中，我们经常会遇到如病例3中的双联抗血小板，针对多药联合抗血小板的患者，我们的用药方案不能仅由基因检测结果做决定，多联抗血小板本身增大了出血等副反应发生的几率，因此若需加量应慎之又慎，盲目加量可能弊大于利。同时，我们还应该重视的是，患者合并使用与氯吡格雷有相互作用的药物时，应分析该药物对氯吡格雷药效的影响。,同时，我们在调整剂量或调整用药后，都应监测患者的凝血功能、血小板聚集抑制率等指标，并关注患者疾病的恢复情况以及不良反应的发生情况。,氯吡格雷与质子泵抑制剂,在临床上经常会见到的氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPIs）联用的情况，此时应避免选择主要经CYP2C19和CYP3A4代谢的质子泵抑制剂奥美拉唑和埃索美拉唑，如确需使用，可考虑选择泮托拉唑或雷贝拉唑，或使用H2受体拮抗剂雷尼替丁等，以避免应药物相互作用而降低氯吡格雷的抗栓效果。,小结,氯吡格雷临床治疗心脑血管疾病的重要性已被证实，而CYP2C19酶基因多态性影响了其抗血小板的作用，如何 通过基因检测实现个体化用药是我们应该思考的问题。可 以肯定的是，氯吡格雷