脑血管病的诊断与治疗.ppt

1、脑卒中的诊断与治疗,中山大学第一附属医院神经科 林健雯,定位 定性 (p75-76) 诊断,诊断过程,是否脑卒中，或是TIA？ 脑的受累部位？ 哪条血管受累？ 属于哪一种病理类型？ 病因是什么？ 哪些功能受损？,脑血管病与脑卒中,脑血管病是指由于各种脑血管的病变所引起的脑功能障碍（p118） 包括急性和慢性,脑卒中(stroke)-急性脑局部血液循环障碍所导致的局限性或弥漫性神经功能缺损的脑血管性临床事件，症状持续超过24小时或引致死亡（p118） TIA-短暂性脑缺血发作（24h）,非常可能的脑卒中,急性起病 局限性神经功能缺失，如偏瘫、失语 其他的临床特征 -危险因素的存在 -无其他诊断的

2、明显提示,非局限性的神经功能缺失很少是由于脑卒中引起,诊断过程,是否脑卒中，或是TIA？ 脑的受累部位？ 哪条血管受累？ 属于哪一种病理类型？ 病因是什么？ 哪些功能受损？,脑的血液供应（p119-120）,颈内动脉系统（前循环） 大脑半球前3/5（额叶、颞叶、顶叶、基底节） 椎-基底动脉系统（后循环 ） 大脑半球后2/5、丘脑、脑干、小脑 脑的静脉系统,诊断过程,是否脑卒中，或是TIA？ 脑的受累部位？ 哪条血管受累？ 属于哪一种病理类型？ 病因是什么？ 哪些功能受损？,脑卒中的病理类型,脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血,脑卒中的病理类型,脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血

3、 蛛网膜下腔出血,关于脑栓塞（p130-131）,栓子来源（心源性、动脉-动脉栓塞、其他） 大面积栓塞性脑梗死的特点 -中青年多见 -起病急骤，迅速达高峰 -出血性脑梗死多见 -癫痫多见,特殊类型的脑梗死（p132-135）,分水岭脑梗死 腔隙性脑梗死,重要概念,缺血半暗带 时间窗,脑卒中的病理类型,脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH） 脑静脉血栓形成,SAH的前驱症状（p140-141）,警告性渗漏 压迫症状（最常见是脑神经麻痹） 癫痫发作,SAH的常见并发症,再出血 脑血管痉挛 脑积水,诊断过程,是否脑卒中，或是TI

4、A？ 脑的受累部位？ 哪条血管受累？ 属于哪一种病理类型？ 病因是什么？ 哪些功能受损？,脑血管病的病因（p123、125）,血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成分和血液流变学改变 其他（栓塞、受压、外伤）,诊断步骤,临床诊断 头颅CT 头颅MRI及MRA C.S.F检查 DSA 超声检查（心脏、颈部血管、TCD） 抽血（常规+病因）,诊断过程,是否脑卒中，或是TIA？ 脑的受累部位？ 哪条血管受累？ 属于哪一种病理类型？ 病因是什么？ 哪些功能受损？,常用的神经功能评估量表,Glasgow昏迷量表 神经功能缺失量表(NIHSS,ESS,CSS等) 认知功能检测量表 日常生活能力检测量表

5、,治疗原则,超早期治疗 个体化原则 整体化观念 早期康复 综合保护治疗 (卒中单元) 二级预防,注意问题,维持生命体征 血压调控 并发症处理,脑梗死的治疗,溶栓适应症和并发症 抗血小板聚集 抗凝(进展型卒中、溶栓后防止再闭塞） 降纤 脑保护 外科治疗,TIA的治疗,偶发或单发者，应看作永久性卒中的重要危险因素，进行适当处理 频繁发作应作为神经科急诊处理 抗血小板聚集 抗凝 钙通道阻滞剂 溶栓？,脑出血的治疗,控制脑水肿 外科治疗,蛛网膜下腔出血的治疗,首先考虑手术治疗 保守治疗 绝对卧床休息 避免一切引起颅压、血压增高的因素 降颅压 防止并发症 脑脊液置换疗法,治疗原则,超早期治疗 个体化原则

6、 整体化观念 早期康复 综合保护治疗（卒中单元） 二级预防,一级预防,病因预防 在发病前防止和减少脑血管病的危险因素,缺血性脑卒中的危险因素（p121-122）,不可调节的： 高龄 种族 性别 家族史 遗传因素,可调节的： 高血压 TIA 有过卒中史 心脏病 无症状的颈动脉狭窄或杂音 肥胖 主动脉弓粥样硬化 糖尿病 脂质紊乱 吸烟 饮酒 纤维蛋白原升高 同型胱氨酸高 血清叶酸低 合理生活方式,二级预防,预防再次脑卒中发病 病因预防 抗血小板聚集药物 合理生活方式,谢谢,l_,溶栓(Thromolysis)适应症,年龄180mmHg或 舒张压110mmHg CT排除颅内出血且低密度病灶尚未出现

7、排除TIA 无出血倾向 肌力3级或有失语,溶栓并发症,继发出血（脑出血或其他部位出血） 再灌注损伤与脑水肿 再闭塞,血压调控（ p120-121 ）,血管的自动调节功能 血管的自动调节功能限于平均动脉压为60160mmHg时 高血压动脉硬化时自动调节功能下降,血压调控,急性期血压升高是对颅内压增高情况下为保持相对稳定的脑血流的脑血管自动调节反应 颅内压 血压 一般可不使用降压药，密切观察 根据年龄、病前有无高血压、病后血压情况来调整血压 脑梗死患者血压200/120mmHg，适当降压 脑出血患者血压180/105mmHg，适当降压,恢复期的血压调控,急性期过后颅内压不高而血压持续升高者，应进行

8、系统抗高血压治疗，把血压控制在理想水平,脑出血内、外科治疗的评价,存在争议，比较一致的看法是： 意识水平正常、神经功能缺陷轻微的病人不需要手术 昏迷伴瞳孔固定、生命体征不稳者，任何内、外科治疗效果均不佳 脑干出血一般不做手术 高龄或有重要器官功能障碍者不宜手术,脑出血内、外科治疗的评价,下列情况可以考虑手术： 小脑血肿10ml，直径3cm 中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者 壳核出血30ml，血肿继续增大或神经功能进行性恶化者 脑室出血导致梗阻性脑积水 有明确的脑出血病因，如脑动脉瘤、脑动静脉畸形等,脑出血外科治疗常用方法,开颅血肿清除术 锥孔穿刺血肿吸除术 脑室引流术,缺血半暗带,缺血

9、中心区的脑血流量阈值为10ml/100gmin 神经细胞膜离子泵和细胞能量代谢衰竭，脑组织发生不可逆损害,缺血半暗带,电衰竭（ 20ml/100gmin ） 能量衰竭（ 10ml/100gmin ） 缺血半暗带的脑血流量处于两者之间 局部脑组织存在大动脉残留血液和/或侧支循环，脑缺血程度较轻，损伤具有可逆性，神经细胞依然存活,治疗时间窗,再灌注时间窗（6h） 神经保护时间窗（数小时甚至数天）,腔隙性脑梗死,深穿动脉闭塞引起的直径为0.2-15mm的小梗塞，主要分布在脑室旁白质、内囊、基底节、脑干（桥脑）和小脑 皮层功能（语言、认知功能和视觉功能）保存 由长期的高血压引起,分水岭脑梗死,相邻动脉供血区之间分水