护理记录中常见存在问题案例分析.ppt

1、,护理记录中常见存在问题 案例分析 桐乡二院护理部,常见存在问题,缺乏条理 描述不规范 不够精炼 检验结果抄录不够正确 病情变化时未行时点记录 缺乏动态观察记录 只记录措施而无效果评价 漏记护理措施 观察内容缺乏相关性 相关性内容漏记（病情观察、护理措施、效果评价） 记录内容与实际不符 指导缺乏针对性,缺乏条理,例:患者入院，检。入院后做好入院宣教，指导其卧床休息，加强营养，注意饮食卫生，患者表示理解并配合。患者跌倒危险因子评2分，指导患者家属加强陪护，休息时拉起床栏保护，患者家属表示配合。医嘱2级护理，软食，补液抗炎对症治疗。 修改：患者入院，检。跌倒危险因子评2分医嘱2级护理，软食，补液抗

2、炎治疗。指导其卧床休息，加强营养，并注意饮食卫生，已告知家属防跌倒措施，患者及家属表示理解。,描述不规范,语句不规范：如“嘱其保大便通畅”“告知留置针使用的注意事项” “指导注意事项”“今遵医嘱予流质饮食，告患者指导 饮食的种类，并停记尿量，改测BPBid” “交待家属予 温水擦浴” “及时更换衣物，及时补充水分” 用词不规范：如“右手背盐水渗出后红肿”“昨晚开始出现皮肤发红” “右手背留置针管”“感咳嗽，咳痰畅” 用字不规范：如：兰（阑）尾炎、气泡溢（逸）出、反（泛）酸。 表达欠妥：如：“检：腹软，感压痛不明显” “胸腔引流畅，有气泡逸出，穿刺口略红 ，予中换药一次。” 量性表达模糊：如：“

3、中午进食一包饼干，几口饭” 语言过于简单：如“遵医嘱停心电监护、吸氧，改流质，指导种类” “外周置管” “留置针管”,错别字、笔误、字迹不清（数字、字母） 如：未稍（末梢） 吸允（吸吮） ST-T 改变 FBS ：8.8N19.6mmol/L 能自主更换体位及尾底（骶）部皮肤完整 生化室血糖示： 胰岛素微泵 标点不准确： 例1：患者略感胸闷，胸痛，气急不明显。 例2：患者14：00拄拐入院，自诉感右侧肢体麻木，跌倒危险因素评 分评3分，医嘱予2级护理，降压、降血脂，护胃.改善微循环。 支持治疗 .宣教： 不善于使用括号：如：23：00记录：，睡眠好， 21：00遵医嘱服安定2片。,不够精炼,语

4、言不精炼 如：“患者感外周留置针穿刺处疼痛予拔除外周留置针” “ 因19：00T390C,汇报医生，医嘱予安乃近滴鼻” “患者今切口拆线，切口愈合好，切口无疼痛” 内容不精炼 如：神志清，精神软，做好入院宣教，病情解释，保 持病房空气新鲜流通，病室干净整洁。 摘录不精炼 如：“头颅CT未见明显异常 ，腹部CT未见明显异常， 盆腔CT未见明显异常。”,检验结果抄录不够正确,单位错误：如：RBC 5 109/L（5109 /L) 错误代码照抄：如：大便YS颜色 XZ(性状） 无临床意义者照记（只记录不分析） 如：“尿常规：PH:7.5 SG :1.010 ” “血沉25 mm/小时”,病情变化时未

5、行时点记录,如：23：00记录 患者19：20诉入睡困难，予舒乐安定 1mg口服，现已入睡。,缺乏动态观察记录,只记录首次异常的检验结果，复查结果未记录。 如：入院时血常规：WBC18.1 109 /L,后面应该要有复查 的记录。 高血钾、低血钾等。 前一班的异常情况，下一班未记录。 如：上一班记录：患者感右手腕酸痛。检：右手腕略肿， 四肢肌力级。下一班：患者右手腕酸痛好转，检：右手腕活动不受限。四肢肌力级。,只记录措施而无效果评价,例1：今血常规：RBC，HGB，指导含鉄丰富食物。 数天后记录：今血常规：RBC，HGB，继续指 导含鉄丰富食物。 应该记录：今血常规：RBC，HGB，患者已在进

6、 食红枣汤等补血食物。 或者：今血常规：RBC，HGB，患者未食补血食 物 ，再次讲解进食补血食物的意义及食物种类 。 例2：11日记录：于每天下午在行手术，已告知手术前后注 意事项，患者表示理解。 12日：因故暂停手术 15日记录： 于每天下午在行手术，已告知手术前后注 意事项，患者表示理解。 应该记录： 于每天下午在行手术，患者已了解手术前后相关 注意事项。,漏记护理措施,例子简 改进方法： 一、一个要加强自身学习，首先要掌握这 种疾病的护理要点。 二、要按这种疾病的护理要求落实各项护理措施。 三、把落实的措施记录下来，即：写你所做的，做你所写的。 （常规宣教及措施不必记录，如：做好入院宣

7、教，保持 病室空气新鲜流通，保持床铺平整、清洁、干燥等）。,观察内容缺乏相关性,例如： 小儿腹泻症,记录无胸闷气急，无咳嗽咳痰情况。 臂丛神经麻醉术后，记录小便已解。 四肢软组织挫伤，记录肢端血运好。 脑梗死病人医嘱吸氧者，即记录无胸闷气急情况。 术后体温38 ，记录无鼻塞流涕等感冒症状。,相关性内容漏记（病情观察、护理措施、效果评价）,例如： 高热病人有无头痛等情况 胆囊炎急性发作的病人有无黄疸情况 新生儿要记录吸吮、排泄情况 落实的措施有无记录，如高热病人予头部冷敷、 减少衣被等。 如前几班已指导病人如何进行肢体功能锻炼，后面应该记录病人能否按要求进行锻炼。,记录内容与实际不符,禁食病人出

8、现高热时嘱多饮水 颈丛神经阻滞麻醉术后嘱去枕平卧位 能自主更换体位的病人2：00有翻身记录 冬季高热病人予酒精擦浴、温水擦浴,指导缺乏针对性,无烟酒嗜好者嘱戒烟酒。 腹泻患者出院时嘱保持大便通畅。 新入院病人均嘱卧床休息 无论年龄大小、病情轻重均记录“患者 及家属表示理解”。,容易引起纠纷的记录,例如： 患者大便不畅，医嘱予开塞露1只塞肛，因家属有事回家，暂未使用。 患者血糖，医嘱请内分泌科医生会诊，因医生没空未来会诊。 ，安定2片，嘱其22：00口服。,案例一,诊断：急性肠炎，低钠性脱水 患者低半卧位，吸02 续，无胸闷气促情况，感恶心干呕，无腹痛、腹胀情况，大便不能自控，予纸尿裤包裹，时有

9、大便流出，黄色稀水样。PE：腹软，脐以下压痛（+）。 此记录存在问题 ：主次不分 不够精炼 表达欠妥 观察不全 修改：患者感恶心，时有黄色稀水样便流出，予使用纸 尿裤，无腹痛、腹胀情况。无口干，尿量 。指导 家属及时更换纸尿裤，温水清洗肛周。检：腹 软， 脐下压 痛，皮肤弹性好，肛周皮肤完整。仍持续吸 氧2L/分。,案例二,诊断 上消化道出血 消化道溃疡 重度贫血 年龄69岁 患者17：20平车入院，带入外周静脉留置针1 个，自诉呕血、黑便，检轻度贫血貌，腹软，无压痛。入院后予卧床休息，做好入院宣教及相关病情解释，解除焦虑情绪，医嘱予级护理，吸O2，心电监护 .补液对症治疗，暂禁食，跌倒危险因素评4分，嘱家属陪伴，床栏保护，勿下床，褥疮危险因素评18分，嘱保持皮肤清洁干燥.勤翻身。告知吸氧目的及注意事项。患者及家属表示理解。 修改：患者17：20平车入院，自诉上午起呕血、解黑便，感头晕、乏力。检：外周静脉留置针1 处，带入林格氏液500ml加氨甲环酸1.0余300ml。轻度贫血貌，腹软，无压痛。跌倒危险因素评4 分，压疮危险因素评18分。医嘱予级护理，吸氧2L/分，心电监护 . ，补液止血治疗，暂禁食。告知禁食、吸氧目的及注意事项，压疮、跌倒危险因素及防范措施已 告知