第十九章颅脑损伤a.ppt

1、第十九章颅脑损伤(Craniocerebral trauma),颅脑损伤多见于交通、工矿事故；坠落、 跌倒及各种头部钝器、锐器伤等。 随着交通等 的发展颅脑损伤的发生率也逐年增加。 颅脑损伤分为： 头皮损伤(scalp injury） 颅骨损伤(skull injury) 脑损伤 (brain injury) 三者可单独发生,亦可同时出现。,Anatomy of Scalp,第一节 头皮损伤(Scalp injury),一 头皮血肿（scalp hematoma） 1.皮下血肿(subcutaneous hematoma) 位于皮下组织层，体积小，周围肿胀， 中心有凹陷感。可自行吸收。触诊可

2、误为凹陷骨折。,2.帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) 范围大，广泛不易局限，可致休克、贫血；可自行吸收也可抽出积血，需加压包扎。 3.骨膜下血肿(subperiosteal hematoma) 多伴有骨折，范围一般不超过骨缝， 局限于某一颅骨范围。,Subcutaneous hematoma and skull fracture (head CT plain scan),处理： 一般不采用穿刺抽吸； 小的头皮血肿1-2w自行吸收，大的血肿4-6w； 局部加压包扎，减少血肿扩大的可能。 重在考虑有无颅骨损伤、脑损伤。 提示受伤机制、着力点、手术探察点。,二头皮裂伤(scal

3、p laceration),为直接损伤，钝、锐器伤均可形成，出血多可引起休克。如帽状腱膜层破裂，伤口裂开呈唇形。清创缝合可延迟到伤后24小时。要缝合帽状腱膜。治疗的关键是止血。 头皮裂伤可分为： 1.单纯头皮裂伤; 2.头皮复杂裂伤; 3.头皮撕裂伤; 4.头皮撕脱伤 诊断中须注意有无颅骨和脑损伤。,处理 1.压迫止血，彻底清创缝合； 2.处理伤口骨折及骨折碎片，有CSF漏脑组织溢出，按开放伤处理； 3.清创时一期缝合时限24h。,三头皮撕脱伤(scalp avulsion),原因：发辫受机械牵拉，大块头皮自帽状腱 膜下层或骨膜下撕脱所致；可致失血 性休克。 治疗：压迫止血，防治休克； 清创、

4、抗感染; 吻合血管、头皮原位缝合或植皮；,第二节 颅骨骨折(Skull Fracture),颅骨骨折分类: 按部位： 颅盖骨折(fracture of vault); 颅底骨折(fracture of skull base); 按骨折形态： 线性骨折(linear fracture); 凹陷形骨折(depressed fracture) ; 按骨折与外界是否相通： 开放性骨折(open fracture);颅底骨折通过气窦 闭和性骨折(closed fracture);,一线形骨折(linear fracture of skull),颅盖骨发生率最高，靠X-线平片确诊； 骨折本身无需特殊处理，

5、可至硬膜外血肿，重在有无脑损伤。 颅底线性骨折可为间接暴力伤，多为颅盖骨折的延续;诊断靠临床表现，X线平片检出率30-50%。多为开放性颅脑损伤。,颅底骨折(basilar fractures)根据部位分为： 1.颅前窝骨折（fracture of anterior fossa） 2.颅中窝骨折（fracture of middle fossa） 3.颅后窝骨折（fracture of posterior fossa）,（一）颅底骨折临床表现： 1.颅前窝骨折 鼻出血；“熊猫眼”征；CSF鼻漏；嗅、视神经损伤。 2.颅中窝骨折 鼻出血、CSF鼻漏、耳出血；脑脊液耳漏；CCF颈内动脉海绵窦瘘；-

6、颅神经损伤。 3.颅后窝骨折 Battle征（乳突部皮下淤血斑）、枕部皮下淤血斑 ；后组颅神经（-）麻痹。,（二）颅底骨折诊断及定位： 1.临床表现； 2.有CSF耳鼻漏者属开放伤，收集行 葡萄糖定性定量检查； 3.普通X-线；可见气颅。 4.CT。诊断视神经管骨折。 颅底骨折的重要在于是否合并脑、颅神经损伤及脑脊液漏,（三）颅底骨折的治疗,本身无须特殊治疗。合并脑脊液漏者： （1）半卧位，头偏向患侧； （2）应用抗生素预防感染； （3）禁止堵塞，冲洗耳鼻腔或向腔内滴药； （4）避免咳嗽，打喷嚏； （5）禁止腰穿； （6）适量补生理盐水，维持体液平衡； (7) 漏夜超过一月，手术修补瘘口。 视

7、神经受压者，力争12h以内减压；,二凹陷骨折(depressed fracture of skull),（一）临床特点及诊断： 好发于额骨、顶骨，多为全层凹陷。成人 多为粉碎性骨折 小儿多为乒乓球样骨折 . 诊断靠X线片、CT等；加拍侧位及切线位片可明确范围和深度。,(1)合并脑损伤、面积大者导致颅内压增高， CT示中线结构移位，有脑疝可能者，急诊手术； (2)深度超过1厘米。 (3)压迫重要功能区有神经功能障碍，如偏瘫、癫痫，骨折复位或去除； (4)开放性骨折易致感染，需全部取除；硬脑膜破裂者逢合或修补； (5)大静脉窦处，无神经体征或IIP者，不宜手术。必须手术者，做好处理大出血的准备；,

8、（二）手术适应症,第三节 脑损伤（brain injury）,按伤后脑组织与外界相通与否分为: 开放性脑损伤(open brain injury) 锐器伤多见，头皮至硬脑膜均破裂，有CSF漏； 闭合性脑损伤(closed brain injury) 钝器伤多见，硬脑膜完整，无CSF漏；,一 闭合性脑损伤的机制 1.两种作用力 接触力：物体直接接触部位，至冲击、凹陷骨折、颅骨急速凹陷弹回；局部脑损伤。 惯性力头部运动状态的改变使脑在颅内急速移位，颅壁相撞、颅底摩擦、负压吸引、硬膜皱襞牵引。 加速性（静止头、物体动）减速性（运动头、物体静） 2.两种作用结果：接触力-冲击伤-受力侧 惯性力-对冲伤

9、-受力侧对侧 3.好发部位：额极、颞极，因前中颅窝底 凸凹不平。,二 原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤；继发性脑损伤指受伤一定时间后出现脑损伤。两者可相伴发生也可单独发生。,原发性脑损伤 继发性脑损伤 1. 脑损伤 即刻发生 伤后一定时间 2.症状体征 立即出现 一段时间后出现 3.症状体征 不继续加重 伤后进行性加重 4.手术 无需开颅 常需开颅 5.预后 取决伤势轻重 取决于处理是否及 时正确,原发性脑损伤 包括： 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 弥漫性轴索损伤 下丘脑损伤,（一）脑震荡 1.一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神 经病理改变，是一种最

10、轻的原发性脑 损伤，诊断主要靠临床表现； 2.伤时即刻出现短暂的意识丧失30min， 醒后有头疼、头昏、恶心、呕吐； 3.逆行性遗忘（不能回忆伤时及伤前）； 4.BP、R、P、反射迟钝或消失； 5.NS(-)、CSF(-)、CT(-)。,治疗 （1）住院观察、对症处理。 (2) 休息1-2W; （3）精神治疗; (4) 伤后六个月临床症状不好转，称脑 震荡后综合症。,（二）弥漫性轴索损伤（DAI） 1.定义： 由惯性力所致脑白质广泛性轴索损伤， 分布于大脑半球、小脑、脑干； 2.表现伤时即刻出现的较长时间的昏迷 (原因广泛性轴索损伤，是皮层与皮 层下中枢失去联系)；累及脑干可有 瞳孔改变，同向

11、凝视。 3.CT广泛分布点状出血或片状出血灶；,（三）脑挫裂伤 contusion and laceration of brain,病理：为原发性脑组织的实质性损伤，轻者仅有脑皮质或其深面点状出血或静脉淤血，重者有脑组织断裂，严重出血、水肿和神经细胞坏死。包括：,脑挫伤：脑组织破坏较轻软脑膜完整 脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时 破裂，伴有蛛网膜下腔出血。 二者常同时存在，临床上不易区分，常合称脑挫裂伤，常单发或多发于额极、颞极和其底面。,其继发性改变主要有： 脑水肿、颅内血肿：3-7天达高峰，易发生颅 内压增高甚至脑疝； 外伤性癫痫：早期或较长时间后，伤灶形成瘢 痕 ； 外伤性脑积水：蛛网膜

12、于软脑膜粘连，CSF吸 收障碍 ； 外伤性脑萎缩,1.临床表现 （1）意识障碍：与受损程度范围直接相关。 伤后立即昏迷30分甚至长期。 （2）醒后可有头疼、恶心、呕吐：IIP,SAH, 植物神经功能紊乱所至。 （3）局灶症状和体症，如瘫痪、失语、失明等。 （4）颅内压增高与脑疝：为继发性脑水肿血肿 所致，可使原有症状体征加重或好转后再 加重。可有生命体征紊乱。,2.诊断： 根据临床表现，必要时查腰穿和CT。 腰穿脑脊液血性； CT检查可有阳性发现，低密度区内 有点片状高密度出血灶，周围脑水 肿影。IIP征象。,(四)原发性脑干损伤 Brain stem injury 头部受到打击时,脑在颅腔内

13、运动,脑干与小脑幕游离缘、斜坡和枕大孔相撞而致伤。症状体征伤后立即出现，不伴有颅内压增高。常与弥漫性脑损伤并存。,临床表现： 1 意识障碍 伤时立即昏迷，多呈持续性深昏迷； 2 瞳孔和眼球运动变化：中脑损伤时，伤侧瞳孔 散大，光反射消失。桥脑损伤时，瞳孔极度缩小 两眼球内斜，分离等； 3 去脑强直 是中脑损伤的表现； 4 锥体束征：肌张力增高、病理反射；,5 生命体征变化： （1）呼吸功能紊乱。桥脑中下部长吸中枢损 伤时，出现抽泣样呼吸；延髓损伤时，呼吸 停止。 （2）心血管功能紊乱。 （3）体温变化。,6 消化道症状：可有出血和顽固性呃逆。 检查： 1 腰穿； 2 X线、CT、MRI； 3

14、诱发电位等。,继发性脑损伤(secondary brain injury) 包括： 脑水肿（继发于脑挫裂伤） 颅内血肿： 硬膜外血肿； 硬膜下血肿； 脑内血肿； 脑室内血肿等；,三 颅内血肿,为继发性脑损伤。根据血肿部位分为：硬膜外、硬膜下和脑内血肿。按血肿引起症状时间分为：特急性（伤后三小时以内）；急性（伤后三天内）；亚急性（伤后三天到三周）；慢性（伤后三周以上出现）。 (一)硬膜外血肿（extradural hematoma） 1 发生率占颅内血肿的1/3；位于颅骨与硬脑膜之间；出血来源于硬脑膜血管、静脉窦、板障血管；最好发于颞部及额、顶部。,颅盖部的硬膜附着较颅底部疏松所以硬膜外血肿多见

15、于颅盖部。出血来源为脑膜动脉者出血速度快，可在6-12小时内出现症状，来源于静脉窦和板障静脉者症状出现较迟。血肿多为单发，少数多发或与硬膜下血肿脑内血肿并存。,2.临床表现： （1）意识障碍： 清醒-昏迷； 昏迷-清醒-再昏迷(中间清醒期）； 持续进行性加重昏迷或有意识好转期。 （2）血肿侧瞳孔散大，直接和间接光反射 消失。注意与原发动眼神经损伤区别。 （3）锥体束征：对侧偏瘫，病理征阳性。 （4）生命体征紊乱。IIP及脑疝。,3.诊断 1）病史：接触力损伤，骨折经过血管沟或静脉窦，意识改变。 2）辅助检查：CT：颅骨内板与脑表面之间双凸镜或弓形密度增高影。尚可了解部位、出血量、占位效应情况及

16、有无伴发其他损伤。,（二）硬膜下血肿（Subdural hematoma）,1 发生率占颅内血肿的40%。位于硬脑膜与蛛网膜之间；出血来源于皮层静脉、桥静脉、静脉窦；临床表现与出血速度有关。 2 临床表现 （1）急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma)：据是否伴有脑挫裂伤分为复合性和单纯性。前者出血来源为脑挫裂伤致皮层动静脉破裂，后者多为桥静脉损伤所致，少见。 昏迷-昏迷加重；无中间清醒或意识好转期。往往与脑挫裂伤并存，病情发展快，易形成脑疝。,（2）亚急性硬膜下血肿(subacute subdural hematoma)：脑挫裂伤较轻血肿形成速度较慢，伤后3天以后出现

17、IIP与脑疝的征象。可有中间意识好转期表现（一般不会清醒）。 CT：内板与脑表面间高、等或混合密度新月、半月形影象。多伴有脑挫裂伤表现。 （3）慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma)：发生于一侧或双侧额顶部，甚至波及整个半球。有完整包膜。好发于老年人，仅有轻微头外伤史或没有。伤后数周与数月出现症状。表现为慢性IIP症状、局灶症状和体征、记忆力智力和精神障碍。CT、MRI可见内板下低或等密度新月、半月形影象，可见包膜强化。,（三）脑内血肿,指脑实质内的血肿；占颅内血肿的5%；好发于额叶及颞叶的前端，其次是顶叶。脑深部、基底节区、脑干及小脑也可发生。多为对冲性脑损伤所

18、致。浅部血肿：出血源于脑挫裂伤灶，部位与挫伤灶相应。深部血肿：多见于老年，位于白质深部，可无明显挫伤。 1 临床表现：以进行性意识障碍加重为主；累及重要功能区时，有相应的局灶症状。 2 CT、MRI：挫伤灶处或深部白质内类圆形或不规则高密度影象。,（四）脑室内出血与血肿 （ Intraventricular hematoma ）,1 原因： （1）外伤引起脑室壁变形，撕裂室管膜血管，称原发性脑 室内出血。（2）脑组织内出血破入脑室称继发性脑室 内出血。出血量大则形成血肿。 2 临床表现： 意识障碍、I I P常较重，可有高烧，一般缺乏局灶症状和体征。 3 诊断：CT及MRI可见脑室扩大内有高密

19、度血块。 4 治疗： 处理脑损伤同时行脑室外引流术。用生理盐水冲洗脑 室，必要时脑室内注入尿激酶。后期可反复腰穿。,（五）外伤性迟发颅内血肿 Delayed traumatic intracranial hematoma,指外伤后首次CT未发现血肿再次检查时发现或原血肿清除后，又在颅内不同部位发现血肿。 临床表现为伤后病情稳定一段时间后出现IIP表现。发生时段：6小时内-12小时-24小时-72小时。发生率依次递减。72小时后基本不再出现。,四 开放性脑损伤,指火器伤或非火器伤所致。特点是有创口、易休克、感染。须清创，变开放伤为闭合伤。余表现、诊断及处理与闭合脑损伤基本相同。 （一）非火器伤

20、1 伤因 （1）利器污染轻，脑损伤和血肿多位于着力点。 （2）钝器-污染重，可伴发对冲性损伤。 因CSF和坏死脑组织的溢出IIP可得到一定缓解， 局灶症状体征较明显，外伤性癫痫发生率较高。,2 症状和体征： （1）可有意识障碍，颅内压增高表现可不 重。 （2）失血多，可休克。 （3）伤口污染重。 （4）可有偏瘫、失语、颅神经损伤。,（二）颅脑火器伤 missile craniocerebral injury,特点 ：1 有弹片或弹头形成的伤道;入口小，出口处损伤明显严重。 2 常有颅内异物滞留;骨片和异物常位于伤道近端，弹头或弹片位于伤道远端。 3 易污染和引起颅内血肿; 诊断：头颅CT可观察

21、损伤部位、伤道走向、异物分布、血肿、积液、积气和脑积水、脑肿胀等。MRI因金属异物影响而受限。,五 脑损伤的处理,治疗原则 （1）维持基本生命体征及内环境的稳定。 （2）防止及及时发现继发性损伤。 （3）及时处理继发性脑损伤。 （4）恢复脑功能及防治并发症。,（一）病情观查 1 意识：最重要的指标。其程度代表着脑损伤的轻重， 出现的时间及进程指导原发和继发脑损伤的诊断。 一）意识障碍分级 嗜睡、意识朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷。 （二）Glasgow Coma Scale（GCS）,Glasgow昏迷评分法,2 瞳孔 ：瞳孔变化可因动眼神经、视神经 和脑干损伤引起；有无间接光反射可区 分视神经和

22、动眼神经损伤。 3 局灶性体征：偏瘫、失语等；出现时间 和进程是判断有无继发性损伤的指征之 一。 4 生命体征；各种原发继发伤脑疝休克的有无 5 其他：尿床指示意识障碍，躁动而脉搏不加快提 示IIP。,（二） 监测 1 CT动态观察病人变化。监测有无继发损伤出现及病程的转归 2 颅内压监护。指导治疗及判断预后（530mmH2O） 3 脑诱发电位。反映脑不同部位的功能。,（三）临床分型 按Glasgow昏迷评分： 轻型：GCS 13-15分 中型：GCS 9-12分 重型：GCS 3-8分 按伤情分级： 轻型：昏迷6小时，广泛骨折、脑挫伤，颅内血肿较大， 明显神经系统体征和生命体征改变。 无论何种分级都不是一成不变的应根据观察情况动态评价！,（四）病人的分类处理 1.轻型：留院观察24小时，必要的辅助检查，交代病情可能 的变化。 2.中型：留院观察72小时，监护，对症治疗，作好 手术准备。 3.重型：住院，ICU,监护，IIP的治疗，手术。保持呼吸道通 畅纠正休克，即A,B,C3个方面的问题，即气airway、 呼吸breathing、循环circ