《止血与凝血障碍检》PPT课件.ppt

1、血栓与止血检查,生理状态下,流动的血液不会溢出血管外 血管中流动的血液不会凝固 机体内存在着复杂的凝血系统 抗凝及纤溶系统动态平衡,凝血与抗凝机制的病理生理基础,正常止血机能： 两个方面：凝血机制 抗凝机制 四个因素：血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation ） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vit c有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,2. 血管内皮细胞产

2、生,Von Willebrand Factor vWF(vW 因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子 FIII) Endouthelin ET (内皮素),当血管壁受损后，血管的止血作用表现在：,.血管收缩：神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止 .血小板作用：内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附聚集和释放作用 形成白色血栓 .激活凝血系统： 释放FIII 启动外源性凝血途径 内皮细胞下胶原纤维暴露 启动内源性凝血途径,(二)正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激

3、活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,二、血小板在止血机能中的作用,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞 （一）静态下血小板结构 蛋白质 glycoprotein GP 包膜 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板活化因子等 提供催化表面（PF3）,膜下：微管与微丝框架 变形 活化 胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固 三种特殊颗粒： -颗粒、致密颗粒、溶酶体,（二）血小板功能,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板

4、具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质 GPIb- vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）,2.聚集功能（aggregation function）,指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性。 参加因素： GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂： ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集 形成白色血栓 粘附于血管破损处 暂时止血,3释放功能 ：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应。 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥

5、样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血小板 纤维蛋白网收缩 血凝块 血栓收缩蛋白 血清被挤出 血块缩小加固 5血小板促凝活性 PF3提供凝血因子催化表面,血小板止血功能（小结）, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液 凝固。是由一系列凝血因子参加的复杂 的酶促反应和分子聚合过程。,分为三个阶段，两个系统（内外源凝血系统）,第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共1

6、4个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态.,IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,V

7、IIa VII,XIII XIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,四 、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶,肝素,2. 组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI),a,a,

8、TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,3其它, 肝素辅因子-（HC-） 抗凝谱同AT- 活性仅AT-的1/3 在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素（heparin） 生理状态下血液中含量甚微 最重要的抗凝作用是增强AT-和 HC-效应,（三）纤维蛋白溶解系统（fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体 A、B、C、H A、B、C、H

9、 X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统 血管内皮细胞,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素,止凝血障碍的实验检查,一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量,异常,脆 性 通透性,压力,易出血,原 理,参考值 男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意 义 本实验观察血管壁、血

10、小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于： 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常,二、出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用。,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间。 参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,意 义,BT长短主要受血小板和血管壁因素的影响 1BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期,2. BT延长 血小

11、板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC,三、血小板计数（Platelet count）,参考值 100-300109/L 400109/L为增加,意 义,1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP,2血小板增多 一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多症,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,原理,四、血块退

12、缩试验（clot retraction test, CRT）,意义,主要用于血小板功能测定的初筛试验 退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少 c) 严重 F、F缺乏,五、凝血时间（clotting time, CT）,原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中 抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,参考值 6-12min（试管法）2-5min(玻片法),意 义,内源性途径因子测定的初筛试验 延长： 1. 因子、严重减少，如血友病甲、乙、丙。 2. 凝血酶原严重减少，如严重

13、肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 缩短: 高凝状态（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,原 理 XII 因子活化剂白陶土 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值 30-45秒（或与正常对照相差5秒以内） 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,六、活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,与CT意义相同 延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3

14、. 严重肝病、DIC.,意 义,4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标 缩短： 高凝状态(hypercoagulationstate) 脑血栓心梗DIC高凝期,七、血浆凝血酶原（Prothrombin time, PT）,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆 参考值 QUIK法：11-13s 患者测定超过对照3s以上有意义,意义： 外源性途径的筛选试验 缩短：,高凝状态（hypercoagulation state） （如DIC早期、脑血栓形成、心肌梗死等）。,延长见于 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3

15、Vitk缺乏症（阻黄）、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3,八、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TT）,原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长,意 义,主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,九、血浆纤维蛋白原定量,参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人,初筛试验 筛选试验 确诊试验,实验项目的选择,N N N N 凝血因子异常可能,+ 延长 N 不良 血小板功能异 常、vWD,+ N/ N N 血管因素 + 延长 不良 血小板量减少,束臂 Plt 血块收缩 结 果 试验 BT 计数 试验 判断,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测,进一步做以下筛选试验：,APTT、PT、TT