（培训课件）脊柱骨盆骨折备课PPT幻灯片.ppt

1、脊柱骨盆骨折,1,第一节 脊柱骨折(spine fracture),脊柱由7个颈椎(cervical vertebra)12个 胸椎(thoracic vertebrae)，5个腰椎(lumbar vertebrae)及1个骶椎(sacral vertebrae和1个尾椎(caudal vertebrae)组成。 脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的56。胸腰段(thoracic waist)脊柱骨折常见。 脊柱骨折可以并发脊髓(spinal cord)或马尾神经(coccygeal nerve)损伤，特别是颈椎骨折(cervical spine fracture)脱位合并有脊髓损伤(spinal

2、 cord injury )者，据报告最高可达70，能严重致残，甚至丧失生命。,2,3,解剖(anatomy)概要,每块脊椎骨(vertebra)分为椎体(centrum)和附件(appendix)两部分。Danis将脊柱分为前、中、后三柱。 Danis三柱学说 前柱(anterior horn)：椎体的前2/3、纤维环(annular fibrosus)的前半部分及 前纵韧带(anterior longitudinal fascia)。 中柱(axial column)：椎体的后1/3、纤维环的后半部分及 后纵韧带(posterior longitudinal ligament)。 后柱(p

3、osterior column)：后关节囊、黄韧带(ligamentum flavum)、脊椎的附件(vertebral appendix)、 关节突(articular process)、棘上韧带(supraspinal ligament)和棘间韧带(interspinous ligaments)。,4,5,中柱(axial column)和后柱(posterior column)包裹了脊髓和马尾神经(coccygeal nerve)，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片(bone cips)和髓核(vertebral pulp)组织可以突入椎管(vertebral cana

4、l)的前半部，损伤脊髓。 胸腰椎脊柱（T10-L2）处于两个生理弧度的交汇处，活动度又大，应力集中，故该处骨折尤为常见。,6,脊柱骨折分类,依据损伤机制(;trauma mechanism)分类 压缩骨折(compression fracture) 屈曲(flection)分离骨折（Chance骨折） 旋转(spin)骨折 伸展extension分离骨折diastatic fracture,7,8,9,10,依据骨折的稳定性分类 稳定性骨折(stable fracture) 不稳定性骨折(unstable fracture)脊柱三柱中二柱骨折 爆裂型骨折(burstingfracture)骨折

5、脱位累及脊柱三柱的骨折脱位常有神经症状,11,依据骨折形态分类 压缩骨折(compression fracture) 爆裂骨折(bursting fracture) 撕脱骨折(avulsion fracture) Chance骨折 骨折脱位(fracture-dislocation),12,临床表现、检查和诊断,病史(case history) 有严重外伤史 症状(symptom) 局部疼痛，站立及翻身困难。出现腹痛(stomachache)、腹涨甚至肠麻痹(enteroparalysis)症状（腹膜后血肿的刺激）。 注意： 检查要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉和运动障碍(m

6、otor disturbance)。 注意多发伤，先抢救生命。 检查脊柱时暴露面要足够，必须详细检查。,13,3 影像学诊断 有助于明确诊断 X片 首选，要拍摄正侧位，必要时摄斜位(loxosis)。 CT 凡是有中柱损伤或有神经症状的均需作CT检查。 可显示椎体的骨折情况，有无碎骨片(bone cips)突出于椎管内，可计算处椎管的前后径(anteroposterior dimension)和横径(;transverse diameter)损失了多少。但不能显示脊髓情况。 MRI 可显示脊髓情况,14,治疗,颈椎骨折脱位 上颈椎损伤(upper cervical vertebra ) 寰椎(

7、atlas)前后弓(posterior arch)骨折（Jefferson骨折）头颈胸石膏固定 寰枢椎脱位牵引复位后行寰枢椎融合术 枢椎(odontoid vertebra)椎弓arch of vertebra骨折牵引复位(traction reduction)，头颈胸石膏固定,15,16,17,齿状突骨折(odontoid bone fracture) 可分为三型： 齿状突尖端撕脱性骨折(avulsion fracture)（预后佳） 齿状基部、枢椎体上方横行骨折(transverse fracture)（需手术） 枢椎上部骨折，累及枢椎的(axoidean)上关节突(processus a

8、rticularis superior)，单侧或双侧（预后好）,18,19,第1型、第3型和没有移位的第2型，一般采用非手术治疗。 第2型骨折移位超过4mm，愈合率极低，一般主张手术治疗。,20,下颈椎骨折(cervical spine fracture) 屈曲压缩性骨折(flection-compression fracture) 单纯屈曲压缩性骨折，颈部支具固定。骨折相邻椎体处有大于110度的成角，行融合术 爆裂骨折(bursting fracture)常累及椎管，术前了解脊髓损伤(spinal cord injury)情况，椎管受累状态和椎骨后结构情况。手术行切开复位内固定术,21,关节

9、突关节(articulationes zygapophysiales)脱位无椎间盘突出(intervertebral disk hernia)，行颅骨牵引(skull traction)，颈椎固定；椎间盘突出，手术减压(decompression)植骨(bone graft)内固定术 颈椎后结构骨折颈椎(cervical vertebra)椎板(neural scute)、椎弓根(lateral mass of vertebrae)、关节突(articular process)骨折。颈部围领或支具固定 颈椎过伸性(hyperextension)损伤无移位的损伤，颈部围领或支具固定；明显移位，植

10、骨融合内固定,22,胸椎腰椎骨折(fracture of lumbar vertebra dorsal vertebra) 压缩骨折(compression fracture)脊柱前柱(anterior horn)压缩小于度，脊柱后凸成角(kyphotic angulation)30度，手法复位，石膏固定；前柱压缩度，脊柱后凸成角30度，手术复位内固定 爆裂骨折(bursting fracture )脊柱后凸成角较小，椎管(canalis spinalis)受累小于30，卧床休息；反之，手术减压,23,屈曲(flection)分离性骨折(diastatic fracture)有明显的脊柱韧带

11、结构断裂及椎间盘损伤的不稳定骨折 骨折脱位大多数需手术治疗 附件骨折卧床制动,24,脊髓损伤(spinal cord injury),脊髓损伤是脊柱骨折(spine fracture)的严重并发症(complication)，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓(spinal cord)或马尾神经(coccygeal nerve)产生不同程度的损伤。 胸腰段损伤使下肢的感觉和运动障碍，称为”截瘫(“paraplegia)。 颈段脊髓损伤后，双上肢和下肢均有感觉运动障碍(dyskinesia)，成为”四瘫(quadriplegia)“。,25,26,脊髓震荡(concussion of t

12、he spinal cord) 是最轻微的脊髓损伤(spinal cord injury) 发生迟缓性瘫痪 损伤平面下感觉运动(sensorimotor)反射及括约肌musculus sphincter功能全部丧失。 组织形态学(histomorphology)上无改变 数分钟数小时可完全恢复(complete recovery),27,2 脊髓休克(spinal shock) 各种较重的脊髓损伤后立即发生损伤平面下迟缓性瘫痪，这是失去高位中枢控制的一种病理现象。24周后发生损伤平面下不同程度的痉挛性瘫痪(spastic paralysis)。,28,3 不完全性脊髓损伤(immaturity

13、 spinal cord injury)损伤平面下有某些感觉和运动功能(motor function)并有 球海绵体反射(bulbocavernous reflex) 前脊髓综合征(anterior spinal cord symptom) 脊髓前侧损伤，少量后柱感觉通路受损上肢部分瘫痪，下肢深感觉(deep sensation) 压力觉和位置觉(sensation of position)存在。受伤平面以下无运动功能,29,后脊髓综合征(posterior spinal cord symptom)受损平面以下运动功能(motor function)存在，感觉消失(sensory depriv

14、ation) 中央脊髓综合征(median spinal cord symptom)上肢功能丧失重于下肢，脊髓远端功能优于近端功能，肛周(crissum)感觉存在 Brown-Sequard综合征脊髓一侧受损，伤侧运动与本体感觉(proprioceptive sense)消失，对侧温觉(sensation of warmth)痛觉消失(analgesia),30,4 完全性脊髓损伤(completespinal cord injury)脊髓完全性横贯性损伤损伤平面以下最低点的骶段(sacral segment)感觉、运动功能完全丧失，包括肛周感觉和肛门括约肌(anal sphincter)的收

15、缩。不出现球海绵体反射(bulbocavernous reflex),31,脊髓圆锥综合征(conus syndorome)位于L1椎节当圆锥conus与腰骶神经根在同平面损伤时，感觉障碍.(ensory disability)运动障碍(dyscinesia)平面在L1神经节段仅圆锥损伤时，下肢感觉运动(sensorimotor)功能存在，余消失,32,临床表现,不同节段的损伤有不同的临床征象 颈髓损伤(cervical cord injury) 上颈髓表现四肢瘫(tetraplegia)，膈肌(diaphragma)和呼吸肌(respiratory muscle)瘫痪，呼吸极度困难，需气管切

16、开(incision of trachea) 下颈髓表现肩部以下的四肢瘫，胸式呼吸(costal breathing)消失，腹式呼吸(abdominal breathing)存在但浅。出现中枢性高热(central high fever),33,胸髓损伤(thoracic cord injury)表现为截瘫(paraplegia)损伤平面下，感觉运动消失，浅反射(Superficial reflex)消失，病理反射(pathologic reflex)亢进(accentuation) 腰髓、脊髓圆锥(conus medullaris)损伤L1以上表现为下肢肌张力(muscular tensio

17、n)高，腱反射亢进(endon hyperreflexia)，出现病理征L2以下下肢肌张力低，腱反射(tendon reflex)消失，病理征消失,34,脊髓圆锥损伤(conus medullaris)出现脊髓圆锥综合征(conus syndorome) 马尾综合征(cauda equina syndrome)感觉和运动功能障碍，膀胱(bladder)和直肠(intestinum rectum)功能障碍(functional disturbance),35,诊断(diagnosis),脊髓损伤(spinal cord injury)平面的诊断 脊髓损伤性质的(qualitative)诊断 脊髓

18、损伤严重程度分级(ranking) 脊髓损伤的影像学(imageolog)诊断 脊髓损伤电生理检查(electrophysiologic study),36,治疗(treatment),非手术治疗(non0perative)药物治疗(drug treatment)甲基泼尼松龙(Methyllprednisolone)的使用GMI、TRH、阿片受体(opiate receptor)拮抗剂(antagon)高压氧治疗(hyperbaric oxygen treatment) 手术治疗(operation)脊柱骨折(spine fracture)的复位(reduction)解除脊髓压迫 重建脊柱的稳

19、定性,37,并 发 症及处理,1 呼吸衰竭(respiratory failure) 人体有胸式呼吸(costal breathing)腹式呼吸(abdominal breathing)颈髓损伤后，胸式呼吸消失。只有下颈椎的损伤才能保住腹式呼吸。 易发生呼吸道感染respiratory infection坠积性肺炎。 治疗 选用抗生素(antibiotics)，定时翻身拍背。必要时气管切开(incision of trachea)。,38,泌尿生殖道(Genitourinary tract)的感染和结石(concretio) 多饮水 选用抗生素 定期开放导尿管(urinary drainage

20、 tube) 定时插放导尿管排尿(urination) 耻骨(pubis)膀胱(bladder)造漏,39,褥疮(decubital ulcer) 截瘫病人长期卧床(long-term bed)，皮肤知觉(sensation)丧失，骨隆突部长期受压，该处皮肤发生神经营养性改变，皮肤出现坏死(sphacelism)。 防治： 使用气垫床(air bed)；定时翻身；骨隆突部酒精擦洗；浅度褥疮可烘烤；深度应剪除坏死组织(necrotic tissue)；炎症(inflamm)控制后，转移皮瓣(skin flap)。,40,4 体温失调(body temperature disturbance)颈髓

21、(cervical cord)损伤后，自主神经系统(automatic nervous system)功能紊乱(functional disorder)，受伤平面以下皮肤不能出汗，失去调节能力，易产生高热hyperpyrexia。 治疗： 物理降温(reduce the temperature) 药物降温，输液(transfusion)和冬眠药物,41,康复治疗(rehabilitation care)加强锻炼，减少并发症，重建肢体重要功能,42,第三节 骨盆骨折(pelvic fracture),骨盆环(pelvic ring)由髂骨(iliac bone) 耻骨(pubis)、坐骨(isc

22、hial bon)组成的髖臼连同骶骨(sacral bone)、尾骨(coccyx)构成。 前方有耻骨联合(articulation of pubis)，后方有 骶髂关节(articulatio sacroiliaca) 骨盆边缘有许多肌肉和韧带附着，对维护骨盆有重要作用。 骨盆底部，有坚强的骶棘韧带(ligament sacrospinale)和骶结节韧带(ligament sacrotubercle)。 躯干的重量经骨盆传递到下肢，它还起着支持脊柱的作用。骨盆还有保护内脏的功能。,43,44,45,46,损伤机制,前后挤压(pressurization)或外旋暴力 侧方挤压或内旋暴力 垂直

23、剪切暴力 复合暴力损伤,47,分 类,按骨折位置和数量分类(quantity) 1 骨盆边缘撕脱性骨折(avulsion fracture) 2 骶尾骨(sacrococcyx)骨折 3 骨盆环单处骨折 4 骨盆双处骨折伴骨盆变形,48,49,按暴力的方向分类（Young分型） 1 暴力来自侧方的骨折（LC骨折） 2 暴力来自前方（APC骨折） 3 暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折） 4 暴力来自混合方向（ CM骨折）,50,Tile分型,Tile M，1995 A型：稳定型（后方弓完整） A1: 撕裂损伤 A2: 直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折 A3: 骶尾部横骨折 B型：部分稳定型（后弓不

24、全损伤,旋转不稳定，垂直稳定） B1: 翻书样损伤 B2: 侧方加压损伤 B3: 双侧 C型：不稳定（后弓完全损伤，旋转和垂直均不稳定） C1:单侧 C1-1:髂骨骨折； C1-2:骶髂关节骨折-脱位； C1-3骶骨骨折 C2:双侧,一侧B型，一侧C型 C3:双侧C型,51,52,53,临床表现,1 病史(case history) 除骨盆边缘撕脱性骨折和骶尾骨骨折外，都有强大的暴力外伤史。如车祸(road accident)、高空坠落或工业意外。 2 症状(symptom) 是一种严重多发伤(multiple injury)，低血压和休克常见。如为开放伤(open injury)，后果(consequence)更严重。,54,3 体征(physic