困难撤机---经验与思考ppt课件.ppt

1、困难撤机我们还能做什么？,郑州大学第二附属医院 重 症 医 学 科（ICU）,2015年10月24日 开封,1,概 况,约40%入住ICU的病人需机械通气(我国的比例可能更高) ； 其中困难撤机者占30% ； 美国每年有超10万延迟撤机病人； 占有大量医疗资源：37%ICU资源 ； 对社会及家庭造成巨大负担。, How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am.J.Respir.Crit.CareMed. 161, 14501458

2、 (2000) Peuelas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437. Economics of prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S14S18,2,欧洲标准（200

3、7）,Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056,机械通气患者经历的各个阶段,3,欧洲标准（2007）,Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056,困难撤机: 需要3次自主呼吸试验（SBT）；或首次SBT后在7天内成功撤机。,延迟撤机: 3次自主呼吸试验（SBT）失败；或首次 SBT后在7天仍未成功撤机。,4,撤机困难的原因,5,撤机困难的原因,6,呼吸负荷,7,呼吸负荷,8,呼吸负荷,9,呼吸负荷,10,呼

4、吸负荷,11,心脏负荷,代谢需求增加：sepsis；撤机,左心室后负荷增加,膈肌收缩，回心血量增多,12,呼吸驱动,机械通气致呼吸中枢抑制,代谢性碱中毒,脑干病变,镇静/催眠药物,13,神经肌肉功能,药物:神经肌肉阻断剂;氨基糖苷类,格林巴利综合症,危重病性多发性神经病,膈神经损伤；脊髓损伤,营养不良/恶液质,呼吸机相关性膈肌功能不全,14,精神心理因素,15,代谢性因素,甲状腺功能减退,类固醇激素,电解质紊乱,16,全身性因素,恶液质,肺以外器官衰竭:CHF;尿毒症;昏迷,免疫抑制状态,COPD 终末期,恶性肿瘤,17,其它,护理人员不足,医生经验不足,缺乏撤机计划,18,撤机困难的应对,1

5、9,撤机困难的应对,20,撤机困难的应对,营养支持,医源性因素,可逆性因素,心理辅导；亲人陪伴；信心,康复训练：被动；主动,21,撤机计划,22,制定撤机计划（protocl）,SBT常选零支持方式(PSV 8/气切面罩),降至全支持水平1/2时开始SBT,逐日降低支持水平,逐渐延长SBT持续时间,SBT时间常超过120mins,失败/夜间提高支持水平,23,SBT失败的指标,Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056,24,撤机计划表,25,机械排痰,26,气道管理膨肺,27,气管镜,28,病例分析

6、一,29,入院情况,胡某某，女性，68岁。 因“颅内动脉瘤栓塞术后伴呼吸困难16天”为代主诉于2014.10.22入院。19天前突发意识障碍，急诊转入郑州市某医院，在全麻下行“颅内动脉瘤栓塞术”，术后第一天逐渐清醒，但出现呼吸急促，给予插管上呼吸机，并给予 患者外院治疗半月余，患者呼吸机参数较高，不能脱机，为“脱机”转入我科。 既往病史一般，无特殊。,30,入院诊断,肺部感染 重症呼吸窘迫综合症 颅内动脉瘤栓塞术后,31,治疗过程,外院已经行气管切开 抗生素，肠内营养等 体温、血象正常，血糖、血压控制良好，神志清楚，出入水量基本平衡，内环境稳定 呼吸机不能脱离,32,原因分析,33,入院护理记

7、录单,34,入院后血气分析,35,呼吸机模式参数逐渐下调,36,呼吸系统,37,循环系统,38,病原学检查,39,病原学检查,40,制定对策,41,撤机计划,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,觉醒，排痰 改PSV 模式 PS 16 cmH2O开始 PEEP 5 cmH2O,42,撤机计划,6:00,08:00,10:00,12:00,14:30,16:00,20:00,开始进食肠内营养 PS 14 cmH2O,43,撤机计划,PS 10 cmH2O 病情允许下，脱离呼吸机 气切面罩持续雾化吸氧 逐渐延长持续时间,6:00,6:30,10:00,12:

8、00,14:30,16:00,20:00,44,撤机计划,午睡 PS 13 cmH2O,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,45,撤机计划,康复训练 PS 16cmH2O,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,46,撤机计划,病情允许下，脱离呼吸机 气切面罩持续雾化吸氧 逐渐延长持续时间,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,47,撤机计划,6:00,6:30,8:00,12:00,14:30,16:00,20:00,PCV 保证夜间良好睡眠,48,增加胸壁顺应性,补充白蛋

9、白，利尿消除胸壁、腹壁水肿 通便，消除腹胀，降低腹内压 胸腔积液引流,49,加强抗感染,根据药敏选择抗菌药物 加强气道管理，及时吸痰，定期机械排痰,50,精神支持,51,52,53,病例分析二特殊的病例分析,54,男性，40岁，因“间断发热、呼吸急促、胸闷10天”为代主诉。活动后呼吸困难加重。于天津市血液病医院诊治后好转，6天前又出现发热、呼吸困难，至河南省人民医院诊治胸部CT提示:1.双肺炎症并纵隔淋巴结肿大可能，2.双侧胸膜增厚。期间病情加重急转河南省人民医院ICU治疗，症状未明显好转，目前患者意识恍惚，持续镇静镇痛，有创机械通气（机械通气条件高），俯卧位通气等，氧合仍在90%左右波动。为

10、求进一步治疗，于2014年11月07日15:17转入我院ICU。,55,病例特点： 患者 院外多联抗感染药物治疗、辅助呼吸治疗6天。 无创通气2天，后改气管插管辅助呼吸4天，胸闷症状反复； 今转入我院ICU治疗。 患者原有原发性血小板减少症基础疾病，长期服用肾上腺皮 质 皮激素及免疫抑制剂治疗；并有外出史。 外院CT示双肺炎症，外院抗病毒、抗细菌治疗效果均不好， 患 患者多重感染不能排除。 入ICU暂时完善相关检查，予以亚胺培南-西斯他丁+伏立康 唑 唑+日达仙，营养支持治疗。,56,2014年11月02日 河南省人民医院 胸部CT,57,2014年11月05日 河南省人民医院 胸片,58,入

11、院诊断 (2014年11月07日),入院初步诊断： 1.重症肺炎，呼吸衰竭、ARDS 2.原发性血小板减少症（9年余）,59,入ICU处理（第一天）,呼吸支持： SIMV， 潮气量450， PEEP 15，FiO290% 心电监护： HR 100120次/分，SpO2 90-95% RR 2028次/分 , 血压107-125/61-73mmHg 血气分析：PH:7.517 PCO2:30.1 PO2:51.6 Lac:3.4 镇静镇痛 : 急查血常规/肝肾功能/凝血四项等 对症支持处理（亚胺培南-西斯他丁+伏立康唑+日达仙）,60,是 否 ECMO ?,YES NO,时 机,61,当天入IC

12、U 行 ECMO,行ECMO理由：,诊断明确 有良好适应症，抓住最佳时机 改善氧合，生命支持 家属对ECMO治疗积极,62,床旁30分钟建立 ECMO,ECMO建立地点： ICU 床旁 建立模式：V-V ECMO 插管型号：19F，21F 插管部位：右侧颈内静脉，右侧股静脉 插管操作：经皮穿刺置管 ECMO建立时间2014年11月07日18:00 患者于2014年11月07日18:30分开始ECMO生命支持,63,ECMO-现场 (2014-11-07 18:00),64,ECMO生命支持 (2014-11-07 18:30),ECMO设备,呼吸机,ECMO动静脉管路,人工膜肺,65,ECMO

13、生命支持 (2014-11-07 18:30),66,2014年11月12日 查房： 患者镇静状态，ECMO+机械通气生命支持，SPO2:95%。 病毒抗体检测提示：巨细胞病毒抗体滴度较高， 单纯疱疹病毒、风疹病毒等抗体阳性； G实验阳性： 提示病毒性肺炎，合并真菌、细菌感染可能。 痰培养结果：多重耐药鲍曼不动杆菌生长； 纤维支气管镜检查：痰液较前增多； 并予以：亚胺培南-西斯他丁、伏立康唑、更昔洛韦、日达仙； 增加 莫西沙星、米诺环素、丙种球蛋白冲击； 鼻饲肠内营养支持。,ECMO 第5天（2014-11-12）,67,ECMO 第17天（2014-11-24）,2014年11月24日 查房

14、： 患者 轻度镇静，神志清楚、能配合检查 T:36.5 脉搏:82次/分 呼吸:18次/分 血压:116/74mmHg SPO2:95-100%， 机械通气：ASV，每分钟通百分气比 80% PEEP 6cmH2O， FiO260% , 血气分析：PH：7.459 PO2: 98.9mmHg， PCO2:54.0 mmHg Lac 0.8mmol/L ECMO参数：离心泵2700转，流量3.0L/min， ECMO氧浓度40%、氧流量2.5L/min ACT:160-200秒，APTT:60-90秒,68,考虑 试脱 ECMO,经降低ECMO支持参数，生命体征稳定，于11:00成功下机。,ECMO 第17天（2014-11-24）,69,ECMO 第17天（2014-11-24）,ECMO成功下机（ECMO持续400小时） 无创呼吸机-辅助呼吸,70,ECMO后续治疗,2014年11月18日 2014年12月22日,71,诊疗经过,机械通气、气道管理 加强抗感染、特级护理 ECMO治疗与管