吴微微一例脓毒血症的病例讨论.ppt

1、一例脓毒血症病例讨论,抗感染专业 2017.8.20,患者，男性，74岁，0050290992 主诉：发热伴尿频尿急3天; 现病史：患者于3天前无明显诱因出现发热，发热前感双侧肩部发冷，体温最高达38.5度，此后间断发热，有时1-2天体温正常，大部分时间每天发热，发热多在下午时开始出现，未行治疗可自行下降，但次日又发热。无明显鼻塞，流清涕，无明显头痛，无头晕、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛或喘息、气短等不适，无咳嗽、咯血、肢体浮肿等不适。发热时伴有尿频，尿急，尿不尽感，有下腹坠涨感，无明显腰痛。无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无皮疹，今来我院，门诊以发热待查收入院。 起病来，患者精神、饮食、睡眠差，大便正常

2、，小便如上述。体力体重无明显改变。 既往史：有糖尿病病史12年，平时口服“卡博平”治疗，空腹血糖控制在7mmol/l左右，高血压病史10年，最高180/88mmHg,具体用药不详，糖尿病肾病10余年，间断查肌酐均在150mmol/l左右，8年在因冠心病，非ST段抬高型心梗在同济医院保守治疗，未行SCA/PCI术，平时口服“氢氯吡格雷，立普妥”预防治疗，否认乙肝，结核病史，否认药物过敏史，3天前有饮酒史。,患者基本情况,4.主要的体格检查：T36.8C，P78次/分，R18次/分，BP106/60mmHg，神志清，精神尚可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，全身未见明显皮疹。唇无紫绀，双侧扁桃体

3、无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR78次/分，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性；肾区无明显叩痛，双下肢无水肿，各关节无红肿热痛，四肢肌力正常，病理征（-）。,患者基本情况,1、发热待查：泌尿系感染？脓毒血症？肺部感染？ 2、冠心病缺血性心肌病心功能II级； 3、2糖尿病 4、糖尿病肾病CKD2期 5、高血压病III级极高危组,入院诊断,1、完善相关检查：血尿粪常规、肝肾功能心肌酶谱、胸部CT、尿培养、泌尿系彩超、风湿检查等； 2、抗感染：依诺沙星 3、补液对症支持处理；,初始治疗方案,门诊资料 2017-06-14胸部

4、DR:左下肺纹理增强， 血常规：白细胞计数14.28(109/L)，中性粒细胞计数12.73(109/L)，淋巴细胞计数0.75(109/L)，单核细胞计数0.76(109/L)，嗜酸性粒细胞计数0.01(109/L)，中性粒细胞比率89.10(%)，淋巴细胞比率5.30(%)，嗜酸性粒细胞比率0.10(%)，血小板计数95.00(109/L)；肾功能3(9项含电解质)：钠(Na)133.1(mmol/L)，氯(Cl)95.6(mmol/L)，肌酐(Cr)153.0(umol/L)，葡萄糖(Glu)11.60(mmol/L)，二氧化碳(CO2)17.5(mmol/L)，肾小球滤过率41.23(

5、ml/min)；,用药情况,2017-06-16 day（2） 患者昨日晚夜间仍有发热，最高体温38，仍感尿频、尿痛，尿不畅表现，无腰痛，无明显咳嗽咳痰症状，无血尿，无腹痛、腹泻表现。 辅助检查：2017-06-15乙型肝炎表面抗原测定(化学发光法HBsAg)：乙型肝炎表面抗原(HBsAg)0.00(IU/mL)；2017-06-15甲状腺功能(3项)：游离三碘甲腺原氨酸2.20(pmol/L)；肌钙蛋白I正常；肝功能3（8项）：总胆红素(TBIL)31.5(umol/L)，直接胆红素(DBIL)16.6(umol/L)，总蛋白(TP)62.4(g/L)；血脂2(7项)：总胆固醇(T-chol

6、)2.92(mmol/L)，甘油三酯(TG)1.07(mmol/L)，高密度胆固醇(HDL-chol)0.87(mmol/L)，低密度胆固醇(LDL-chol)1.66(mmol/L)；B型钠尿肽前体PRO-BNP测定438.30(pg/mL)；红细胞沉降率33.00(mm/h)；2017-06-15降钙素原（PCT）6.88(ng/mL)；凝血机制五项：凝血酶原时间(PT)13.4(秒)，纤维蛋白原(FIB)5.700(g/L)，D-二聚体1.00(mg/L(FEU)；2017-06-15糖化血红蛋白(HbA1C)6.80(%)；2017-06-15RF：类风湿因子RF27.70(IU/mL

7、)，C反应蛋白163.00(mg/L)；2017-06-15尿液分析：红细胞81.40(个/uL)，白细胞300.40(个/uL)，上皮细胞20.00(个/uL)，管型3.59(个/uL)；2017-06-16结核菌涂片检查：涂片找抗酸杆菌经抗酸染色镜检，未发现抗酸杆菌。2017-06-1622017065601超声肝胆脾胰双肾输尿管,脂肪肝。肝囊肿。脾稍大。左肾囊肿。双肾结石。2017-06-15XXD201706151434295心电图机心电图,窦性心律局限性下壁Q波T波改变建议Holter检查。 治疗方案：暂无调整,病情记录及治疗情况,2017-06-17 day（3） 患者诉发热，尿频

8、、尿痛，余未诉特殊不适 治疗方案:加用头孢西丁加强抗感染 2017-06-20 day（6） 患者近日无发热，尿频、尿痛较前明显好转，余未诉特殊不适。 辅助检查： 2017-06-19尿液分析1(含尿沉渣定量)：颜色无色，白细胞59.60(个/uL)，尿葡萄糖1+，尿蛋白+-；2017-06-19肾功能3(9项含电解质)：钾(K)3.19(mmol/L)，总钙(Ca)2.08(mmol/L)，尿素氮(BUN)4.76(mmol/L)，肌酐(Cr)94.8(umol/L)；2017-06-19肿瘤1(全套)：总前列腺特异抗原31.47(ng/mL)，结合前列腺特异抗原26.92(ng/mL)，游

9、离前列腺抗原4.55(ng/mL)，fPSA/PSA0.14，糖基抗原19950.25(U/mL)；2017-06-19血培养(需氧+厌氧)：需氧培养4日未生长厌氧培养4日未生长，培养2日未生长（分级报告）；2017-06-19降钙素原检测(荧光定量法)：降钙素原（PCT）0.94(ng/mL)；2017-06-19全血细胞计数+五分类：中性粒细胞计数4.65(109/L)，淋巴细胞比率19.90(%)，红细胞计数4.37(1012/L)，血红蛋白浓度126.00(g/L)，血小板计数125.00(109/L)； 治疗方案:停用依诺沙星,病情记录及治疗情况,2017-06-21 day（7）

10、患者尿管通畅，尿色清，留置导尿已3日，期间持续行膀胱锻炼，今予拔除尿管。 2017-06-23 day（9） 今日出院 患者尿频、尿痛症状缓解，拔除尿管后排尿通畅，无发热，精神食欲可。 辅助检查： 2017-06-22游离前列腺特异性抗原测定(化学发光法FPSA)：结合前列腺特异抗原16.30(ng/mL)，游离前列腺抗原2.39(ng/mL)，fPSA/PSA0.13；总前列腺特异抗原18.69(ng/mL)；2017-06-22电解质1(4项)：钾(K)3.79(mmol/L)；前列腺特异抗原较前下降，但仍偏高，嘱患者定期泌尿外科门诊复查。电解质恢复正常。患者病情好转，请示上级医师，予以出院。,病情记录及治疗情况,1）、脓毒血症急性肾盂肾炎双肾结石前列腺增生急性尿潴留；2）冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能级3）高血压病