肾病综合征的治疗.ppt

1、肾病综合征,病例分析,主诉：间断浮肿两个月，加重一个月 现病史：两个月前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，随后出现双下肢轻度水肿，伴腰痛、乏力、纳差。未就医。一月前受凉后水肿加重，伴发热（T 38.4OC），咳嗽、咳痰。在县医院检查尿常规：蛋白（+）、红细胞（+/HP），BP 150/100mmHg。诊断为“肾病综合症，合并上呼吸道感染”，给予青霉素（剂量不详）10天，体温正常后加用强的松40mg/d，及雷公藤多甙治疗。症状无明显好转。为进一步诊治来我院。,门诊查尿蛋白（+），红细胞（+/HP），24小时尿蛋白定量5.2g,血浆白蛋白27g/L，球蛋白26g/L，Tg 2.5mmol/L，ch 8.

2、4mmol/L。诊断为“肾病综合症”，收入病房。发病以来，体重增加约4Kg，饮食、睡眠无改变，大便无异常。,体格检查,T 36.3OC P 88次/分 R 18次/分 BP 140/90mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染、皮疹及出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口腔无溃疡。颈软，无抵抗。甲状腺无肿大。气管居中。双肺呼吸音清，未闻及罗音。P88次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。移动性浊音（-），肝脾肋下未触及。脊柱及四肢无畸形。双下肢中度指压凹陷性水肿,辅助检查,尿蛋白（+），红细

3、胞（+/HP） 24小时尿蛋白定量5.2g/L 血浆白蛋白27g/L，球蛋白26g/L Tg 2.5mmol/L，ch 8.4mmol/L,诊断：肾病综合症 诊断依据 中度水肿两个月 24小时尿蛋白定量5.2g，尿蛋白（+） ALB 27g/L Tg 2.5mmol/L，ch 8.4mmol/L,处理原则,休息、低盐饮食 糖皮质激素的应用 降压 血小板解聚药及抗凝 必要时肾穿刺 激素疗效欠佳时加用CTX,肾病综合征,定义 发病机制 对症治疗 特异性治疗,肾病综合征定义,1. 尿蛋白多于3.5g/d或50mg/kg体重 2. 血浆白蛋白低于30g/L 3. 水肿 4. 血脂升高,肾病综合征的并发

4、症,高血压 高凝状态 急性肾功能衰竭 慢性肾病的进展 微量元素缺乏 内分泌功能紊乱 感染/免疫功能低下,免疫因素 非免疫因素,孔径屏障,电荷屏障,蛋白尿,蛋白尿发生机制,肾病综合征的发病机制,破坏,肾病综合征的白蛋白代谢过程,肾病综合征的发病机制,肾小球滤过膜屏障受破坏,血浆蛋白(白蛋白球蛋白)漏出,血浆白蛋白 和血浆渗透压,细胞内吞 滤过的蛋白,肾小管(集合管) NaCl重吸收 (？ Na/k ATP酶 cGMP磷酸二酯酶), 组织间液量 间质渗透压 (当血浆渗透压8mmHg， 跨毛细血管渗透压梯度消失),血浆容量,水肿,血浆容量正常/增加/降低取决于A与B的相互作用,肾病综合征水肿形成机制

5、,A,B,肾病综合征的发病机制,血浆蛋白,肝脏,LDL、Lp(a),LPL、LCAT,辅因子从 尿中丢失,活力下降,CM、VLDL清除减慢,HDL异常,高脂血症,肾小球内单核 巨噬细胞聚集,肾小球内 脂质沉积,肾小球硬化,系膜细 胞的作用,慢性肾病脂质代谢异常肾损伤机理,肾病综合征的发病机制,肾小球滤 过膜通透性,低白蛋白血症,液体从血管漏出,尿液丢失 凝血抑制 物,纤溶酶 原增加,肝脏合成 纤维蛋白原、 辅因子、脂 蛋白等,血小 板聚集,内皮细胞 功能受损,血液浓缩,高凝状态,类固醇治疗,利尿剂,免疫性损伤,肾病综合征发生高凝状态机制,肾病综合征的发病机制,低白蛋白血症,低血浆胶体渗透压,水

6、份外渗,部分病例 有效血容量不足,肾间质高度水肿,肾血流量,肾小管腔高压,肾前性氮质血症,扩容、利尿,恢复,GFR,肾小管上皮损伤、坏死,急性肾功能衰竭,肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制,肾病综合征的发病机制,压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管,水肿的治疗利尿剂的分类(作用部位),近端小管利尿剂 袢利尿剂 远端小管利尿剂 集合管利尿剂 乙酰唑胺 呋塞米 噻嗪类 阿米洛利 美托拉宗 布美他尼 美托拉宗 氨苯喋啶 托拉塞米 螺内酯,对症治疗,影响利尿剂疗效的因素,1. 血浆蛋白浓度 2. 血容量 3. 蛋白尿程度,肾病综合征对症治疗,利尿剂的副作用,1. 低血容量 2. 血液浓缩，易于形成血栓 3.

7、影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱 4. 电解质紊乱,肾病综合征对症治疗,水肿的治疗,轻度 液体潴留达体重的3% 限制食盐摄入 4g/d(72mmol/d) 弹力袜 保钾类利尿剂，不单独使用，常与排钾类合用，高钾或GFR50ml/min) 速尿4080mg/d (如GFR50ml/min),肾病综合征对症治疗,中度 液体潴留占体重的6% 继续限钠 2g/d(36mmol/L) 速尿 160480mg/d,水肿的治疗（续）,肾病综合征对症治疗,重度 液体潴留占体重10%以上 继续限钠 速尿 160480mg/d，口服或静注 +美托拉宗 2.510mg/d 丁尿胺 12mg/d+美托拉宗2.510mg

8、/d,水肿的治疗（续）,肾病综合征对症治疗,顽固性 给一次负荷剂量后，持续静滴速尿20mg/h，或丁尿胺1mg/h 无盐白蛋白2050g+速尿120mg，静滴 缓慢持续静-静脉超滤 输入的白蛋白通常在2448小时内排出,肾病综合征水肿的治疗（续）,肾病综合征对症治疗,低蛋白血症/蛋白尿的治疗,适量蛋白饮食 0.81.0g/kg/d ACEI和ARB 降低蛋白尿4050% ，低盐 非类固醇抗炎药 急性肾衰，Ccr70ml/min禁用 输白蛋白 用于异常困难的情况，如严重浮肿、对利尿剂无反应等,肾病综合征对症治疗,降蛋白尿治疗的机制,入球小A,出球小A,收缩入球小A 低蛋白饮食 NSAID 潘生丁

9、,扩张出球小A ACEI ARB,肾病综合征对症治疗,高脂血症的治疗,饮食治疗 控制每日总热卡摄入量，摄入脂肪产生的热量必须小于摄入总热量的20%30%，不饱和/饱和1 每日胆固醇摄入量应150300mg 药物治疗 HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)：降胆固醇 贝特类： 降甘油三酯 。如安妥明 胆酸结合树脂：结合胆汁酸，促进胆固醇转化胆汁酸 丙丁醇(probucol)：轻度降胆固醇 血液净化治疗 分离LDL 2/w 3w,肾病综合征对症治疗,使用抗凝剂的指征,膜性肾病 血清白蛋白 4.0 g/L 纤溶酶原 0.8mg/L D-二聚体 0.3mg/L,肾病综合征对症治疗,抗凝剂使用方法,肝素：

10、 1000 u/h VD 810h 低分子肝素：5000u 皮下 2/d 华法令： 需在肝素或低分子肝素使用57天后，PT达到正常1.52倍，才可使用 抗凝目标： CT达到正常的23倍 KPTT达到正常的2倍,肾病综合征对症治疗,抗血小板制剂使用方法,阿斯匹林 50100mg 1/d 潘生丁 100200mg 3/d 抵克力得 0.25g 1/d,肾病综合征对症治疗,停用抗凝剂的指征,抗凝治疗 6个月 血清白蛋白 30g/L 24h尿蛋白 3.5g/L,肾病综合征对症治疗,激素的使用,从效果上说：激素敏感、激素依赖、激素抵抗 从用量说：起始足量、缓慢减量、长期维持,常引起肾病综合征的原发性肾小球疾病,微小病变性肾病 儿童多见，病情较轻 激素治疗敏感 系膜增殖性肾炎 青少年多见，常有肾炎表现。 病情轻时激素有效，必要时加用细胞毒类药物 局灶节段肾小球硬化症 青少年男性多见， 易有激素抵抗