新生儿窒息性心肌损害

1、新生儿窒息性心肌损害,北京大学第三医院 叶鸿瑁,前 言,新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧，导致全身多脏器损害，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一。,前 言,心脏是人体的重要器官，窒息引起的缺氧缺血性心肌损害已有不少报道，及时的诊断治疗是窒息复苏及复苏后处理的重要组成部分。,病理生理,60年代人们就对窒息患儿心脏的病理变化进行研究，Burnard等检查因窒息死亡的新生儿心脏发现其重量大于相应体重的对照组，多数有心室肥大，说明窒息患儿的心脏负荷增加。,病理生理,以后有不少学者对此类患儿的心脏进行详细的病理解剖学检查，对心室壁和乳头肌进行切片，

2、做组织学检查，发现有乳头肌缺血性坏死，主要表现为心肌细胞分解、空泡变性、凝固性坏死及钙化等。,Normal Heartleft oblique view,Normal Heartright oblique view,病理生理,坏死的部位以前乳头肌最多见，后乳头肌也可受累，可以为单侧心室的乳头肌损害，也可为双侧损害，偶尔伴有同侧或对侧心室壁的损害。乳头肌缺血性坏死可以发生在乳头肌尖部、中部、基底部的中心或心内膜下。,病理生理,。我科曾对因窒息而死亡的3例新生儿进行心脏病理学检查，发现2例心室腔扩大，3例皆有广泛的心肌空泡变性及坏死。,病理生理,有的学者进行回顾性研究，Setzer对生后1个月内死

3、亡的新生儿84例进行尸解（有先天性心脏病者除外），将有乳头肌坏死的24例与无乳头肌坏死者进行比较，发现体重不同乳头肌坏死的发生率不同。 出生体重3000g以上者乳头肌坏死发生率最高，为59%，体重15002000g者次之，为25%，小于1500g者最少，为19%。,病理生理,乳头肌坏死的严重程度与窒息的程度有密切的关系。 Donnelly等研究82例生后7天内死亡的新生儿（排除了先天性心脏病，其它先天畸形及宫内病毒感染等） 发现： 有严重窒息而1分钟Apgar评分为0分者全部有严重的缺血性乳头肌坏死。 有乳头肌坏死者临床多有充血性心力衰竭及心肌缺血的表现。,病理生理 窒息后乳头肌坏死的解释,心

4、脏收缩期心内膜下压力高于心外膜，心肌收缩时心内膜下的心肌要做更多的功。 然而心内膜下的心肌，尤其是乳头肌，位于冠状动脉循环的远端，供血差。因此，心内膜下的心肌及乳头肌容易缺氧缺血。,Normal Heartleft oblique view,临床表现,窒息后缺氧缺血性心肌损害临床主要表现心力衰竭及心源性休克 。 患儿表现心率快，心音低钝，奔马律， 呼吸频率加快，紫绀，呼吸困难，有三凹征，呼气时有哼哼声，两肺可听到湿性罗音。 肝脏增大。 低血压、末梢循环不良。,临床表现,部分患儿窒息缺氧缺血可影响心脏窦房结，出生后可表现窦性心动过缓，心室率可慢至6080次/分，多数34天后恢复正常。,临床表现,

5、部分病儿于左下胸骨缘三尖瓣听诊区可以听到由三尖瓣乳头肌坏死造成的三尖瓣关闭不全引起的返流性杂音。 对有杂音的病儿做心导管及造影检查，可见造影剂由右心室返流至右心房及肝静脉，证实有三尖瓣关闭不全。存活者于生后2周杂音消失，说明三尖瓣关闭不全是可以恢复的。,临床表现,病情严重者可因心力衰竭及心源性休克死亡。因为窒息缺氧可造成多器官系统损害，患儿的表现可多种多样，心肌损害的表现应仔细辨认，做到早期诊断，及时治疗。,辅助检查 X线检查,患儿心脏可有不同程度的扩大。心脏增大的程度与临床症状的严重程度一致，严重者可扩大到左腋部。 肺血管可见充血，肺水肿，肺内可见云雾状阴影。如伴有肺炎、肺不张、呼吸窘迫综合

6、征等，可有各该病本身的表现。,辅助检查 X线检查,我科曾对33例窒息儿于生后3天内照胸片测心胸比，0.6者3例，0.7者26例，0.7者4例，最大为0.76，平均值为0.640.05。,辅助检查 心电图检查,心电图改变主要为心肌缺血的改变，表现为心电图各导联ST下降，T波低平、倒置，严重者可有类似心肌梗死的改变，表现ST段弓背抬高，异常Q波 。 部分病儿有右心房、右心室扩大。 心电图异常随病情好转而恢复，最长者需2个月。,酷似心肌梗死的心电图 ST抬高单向曲线,病理性Q波形成,辅助检查 心电图检查,我科曾对42例窒息儿观察心电图改变，5例正常，其余有ST-T异常，肢体导联低电压、Q-T延长、心

7、室肥大、房室传导阻滞、异常Q波、早搏、窦性心动过缓等。,实验室检查 血气分析,正常新生儿分娩时有一定程度的缺氧，因此生后有一定程度酸性代谢产物累积，pH偏低，PaCO2偏高，HCO3减少，但很快即恢复。 而窒息儿，由于缺氧造成明显的呼吸性和代谢性酸中毒，pH明显降低，PaO2降低，PaCO2升高，HCO3明显减少，与正常新生儿比较，酸中毒持续时间长，恢复慢。,实验室检查 心肌酶谱检查,窒息儿有心肌损害者心肌酶升高 目前临床意义比较大的是肌酸磷酸激酶及其同功酶（CPK及CPK-MB） Nelson等测定窒息儿CPK总酶及其同功酶并与正常新生儿进行对照。结果发现窒息儿及正常新生儿CPK总酶皆高于年

8、长儿的正常值（6080/L），窒息儿最高可达3110u/L。,实验室检查 心肌酶谱检查,CPK同功酶包括CPK-MB段、CPK-BB段及CPK-MM段，BB段主要来自颅脑、甲状腺、前列腺。MB段主要来自心肌。MM段主要来自骨骼肌。,实验室检查 心肌酶谱检查,正常新生儿CPK的主要构成部分为MM，MB很少，不超过5%，而窒息儿MB明显增高，可达10%以上，尤其是严重窒息伴三尖瓣关闭不全及心功能不全者。 窒息儿MB升高是其心肌损害的有力证据，也可以用来与其它新生儿疾病鉴别。,实验室检查 心肌酶谱检查,我科曾对窒息儿做心肌酶CPK及MB，乳酸脱氢酶（LDH），谷草转氨酶（GOT）检测，发现窒息儿皆高

9、于正常新生儿，且与窒息的严重程度有关，窒息越重，心肌酶越高。,实验室检查 肌钙蛋白,近年来提出用放射免疫方法测定周围血中肌钙蛋白（CTnT、CTnI）浓度诊断心肌损伤，CTnT与CTnI存在于心肌，当心肌细胞膜损伤时，CTnT、CTnI 释放到细胞间质，进入血循环，心肌病变时CTnT、CTnI升高，是诊断心肌损害敏感性高，特异性高的可靠指标。 TnT 的正常值 0.1 ng/ ml 。,心功能和心排血量,窒息患儿心排血量降低 Walther等对11例严重窒息新生儿（1分钟Apgar评分3）用超声心动图检测心脏功能，包括左室缩短分数（SID），左室收缩时间间期（LVSTI），右室收缩时间间期（R

10、VSTI），左房与主动脉根部比例（LA/AO）等。 结果：SID减少9例，LVSTI增加9例，RVSTI增加8例，LA/AO增加6例。说明多数患儿左、右心室功能减退。,心功能和心排血量,用多普勒脉冲流速仪测心排血量，发现窒息新生儿无论有无临床症状，其左室排血量及每搏输出量皆明显低于正常对照组，窒息患儿的平均动脉血压也降低，说明新生儿窒息对心脏的排血功能有明显的影响。,治 疗,一般治疗 包括给氧，必要时人工通气，低血糖、低血钙的纠正，液体入量的限制等。 有心力衰竭者予洋地黄快速饱和，维持27天，选用速尿等强利尿剂，应用27天。,治 疗,近年来多提倡使用儿茶酚胺类药物 如多巴胺（dopamine）

11、、多巴酚丁胺（dopatamine）、异丙肾上腺素 （isoprenalin）等来增加心肌收缩力，改善心功能。,治 疗,多巴胺常用剂量为510g/kg.min， 多巴酚丁胺剂量为515 g/kg.min， 持续静脉点滴， 也可用多巴胺与酚托拉明联合应用，酚托拉明扩张小动脉，减轻心脏后负荷，用量为26 g/kg.min,持续静脉点滴。,治 疗,Walther曾报道对6例窒息伴心功能不全，虽经各种强有力支持治疗，病情仍恶化的新生儿用多巴胺静脉点滴，取得了良好效果。,治 疗,剂量为4-10 ug/kg.min,持续静脉点滴。患儿平均年龄为4.51.6小时，治疗前先纠正代谢性酸中毒， 治疗后1小时动脉

12、血压由5.071.20kPa（389mmHg）升至7.600.93kPa（577mmHg）， 心排血量由每分钟11426ml/kg增加至2010.19ml/kg。,治 疗,治疗后1小时超声心动图左室缩短分数（SID）正常，2448小时左及右室收缩时间间期（LVSTI、RVSTI）和左房与主动脉根部比例（LA/AO）皆恢复正常， 用药24天，停药后心输出量仍保持稳定。,治 疗,Discssa等将14例严重窒息儿分为2组，一组给多巴胺2.5 g/kg.min静脉点滴，另一组给安慰剂，两组同时给人工通气及支持治疗。用药前后测血压及心功能，结果用药组于用药后收缩压及舒张压皆升高，心功能改善，明显优于对

13、照组，认为多巴胺为治疗窒息后心功能不全的有效药物。,治 疗,异丙肾上腺素虽然也可增加心排出量，但由于它有增加心率和引起心律失常的副作用，多不主张选用。,治 疗,4、心肌能量赋活剂 1,6二磷酸果糖（FDP），剂量100200mg/kg ，每天1次静脉滴注。 维生素C 100-150mg/kg.d 静脉滴注。 辅酶Q10 肌肉注射2.55mg，每日1次，或口服5mg，每日2次。,典型病例报告(曹绪梅等.中华围产医学杂志，2004，7：175- 177.),因重度窒息入院。系第 1 胎第 1 产, 胎龄 40 周, 因其母完全性前置胎盘,产前急性大失血剖宫产娩出。宫内窘迫，胎心率60 70 次/ min。 生后重度窒息,Apgar 评分 1 min 1 分, 5 min5 分, 10 min 8 分。,典型病例报告,复苏后面色、肤色苍白,呼吸急促, 口周发绀，反应弱,体温不升,呼吸 50 次/ min, 心 率 147 次/ min, 毛细血管充盈时间延长，心音钝, 胸骨左缘第 3 4 肋间可闻及收缩期杂音, 。腹软,肝肋下 2 cm, 剑突下 3 cm。,心电图 生后2.5h ST抬高单向曲线 I 导联 镜面对