基本医疗保险支付政策与管理.ppt

1、职工基本医疗保险政策与管理（支付部分）,嘉兴市社会保障事务局支付二处,一、基本医疗保险享受的条件和支付范围 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 三、基本医疗保险两大目录 四、基本医疗保险审批备案 五、特殊人员医疗保障,一、基本医疗保险享受的条件和支付范围,（一）基本医疗保险享受条件：连续足额缴纳基本医疗保险费 的次月开始享受。 不缴费的，从不缴费的次月停止享受。 中断参保后再次参保时，除中断期间应予补足外，还须连续足额缴纳基本医疗保险费满六个月后，方可重新享受基本医疗保险待遇。,一、基本医疗保险享受的条件和支付范围,（二）不属基本医疗保险支付范围的费用： 不按规定就医和购药 因违法犯罪、自杀、

2、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒，出国、出境期间， 交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任， 工伤、生育保险， 超出药品目录和服务项目目录， 以不列入服务项目目录的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用。,一、基本医疗保险享受的条件和支付范围 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 三、基本医疗保险两大目录 四、基本医疗保险审批备案 五、特殊人员医疗保障,二、基本医疗保险各类费用的支付标准,（一）门诊(购药)费用 （二）住院费用 （三）规定病种费用 （四）家庭病床费用,二、基本医疗保险各类费用的支付标准,（一）门诊(购药)费用 先由当年个人帐户资金支付 门诊起付线：在职自费500元

3、、退休自费300元 单统：限额1500元，统筹基金补助30% 统帐一：限额2000元，统筹基金补助40% 统帐二：限额2000元，统筹基金补助50% 建国前参加革命工作的老工人统筹基金补助增加二十个百分点 统帐二+医疗补助：在职补助80%、退休补助85%,二、基本医疗保险各类费用的支付标准,（二）住院费用 1、单统：统筹基金起付标准：年度内第一次3000元，第二次2400元，限额65000元 在职：（退休统筹基金支付增加三个百分点 ）,二、基本医疗保险各类费用的支付标准,（二）住院费用 2、统帐一：统筹基金起付标准：年度内第一次 1000元，第二次800元，限额65000元 在职：（退休统筹基

4、金支付增加三个百分点 ）,二、基本医疗保险各类费用的支付标准,（二）住院费用 3、统帐二：统筹基金起付标准：年度内第一次1000元，第二次800元，限额65000元 在职：（退休统筹基金支付增加五个百分点 ）,二、基本医疗保险各类费用的支付标准,（二）住院费用 4、统帐二+医疗补助： 在统帐二支付基础上，对起付标准、各段自负部分在职补80%、退休补85% 5、参保缴费不满一年多自负50%；不满二年多自负30% 6、建国前参加革命工作的老工人统筹基金支付段其个人负担比例为退休人员的50%,二、基本医疗保险各类费用的支付标准,（三）规定病种费用 种类：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、血友病、再

5、生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和重度精神病 七种 关键：针对性治疗，符合规定病种针对性治疗药品和医疗服务项目目录 支付标准：与单统、统帐一、统帐二三级医院住院支付比例相同，不设起付标准,二、基本医疗保险各类费用的支付标准,（四）家庭病床费用 建床条件：因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力；恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦；临终关怀。 统帐一：统筹基金月起付标准100元，月支付限额1000元，支付50% 统帐二：统筹基金月起付标准80元，月支付限额2000元，支付70%,一、基本医疗保险享受的条件和支付范围 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 三、基本医疗保险两大目录 四、基本医疗保险审批

6、备案 五、特殊人员医疗保障,三、基本医疗保险两大目录,（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （二）基本医疗保险医疗服务项目目录,三、基本医疗保险两大目录,（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 药品目录的政策立意 提供基本医疗保险参保人员享有平等用药待遇的平台。 提供基本医疗保险费用结算制度的基础。 基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准，属于支付与不支付的界定，而非允许使用与不允许使用的界定； 随着基本医疗保险结算方法的多样化，目录将逐渐退向后台。 提供基本医疗保险费用、价格控制的工具。 规范基本医疗保险用药管理； 建立基本医疗保险用药政策的经济导向； 控制

7、医疗费用的手段，不是核心。,三、基本医疗保险两大目录,（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 准入原则:纳入药品目录的药品列入医保、工伤和生育保险基金支付用药范围。 限定支付原则:分线使用限制、阶梯用药限制、适应证限制、临床科室限制、严重程度限制、门诊/住院限制、疗程限制、限险种使用。 例如: 适应证限制：符合适应证限制范围的，使用该药品所发生的费用按规定支付。 应有相应的临床诊断以及临床诊断依据。适应证的限制，不是对该药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药。,三、基本医疗保险两大目录,（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 如：人血白蛋白 适应证

8、：限工伤保险或以下适应证之一伴低蛋白血症，且血浆蛋白低于30g/L时可开始使用，应提供5日内血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆白蛋白不超过40g/L。 肝硬化，大量肝切除； 肾病综合征或严重的烧伤，烫伤； 呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿； 严重感染合并多系统衰竭。 新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。,三、基本医疗保险两大目录,（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 甲类药品：全部纳入支付范围；乙类药品：自负5%再纳入个人帐户、统筹基金和补充基金支付范围。免疫球蛋白制品自费5% 3个特殊乙类药品：进口-干扰素、胸腺肽1、聚乙二醇干扰素-2a-2b ，自费20% 放射性同位素类药物，纳入医疗服务

9、项目管理 中药饮片：排除法，单味不支付(重量限制)，单味和复方都不支付 配药量须符合剂量规定,三、基本医疗保险两大目录,（二）基本医疗保险医疗服务项目目录 准入原则： 使用列入医疗服务目录的医疗服务项目和医用材料，基本医疗保险按规定给予支付 以不列入医疗服务目录的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围； 同种异体移植的器官源、组织源及其获取过程发生的医疗费用，不属于基本医疗保险支付范围；,三、基本医疗保险两大目录,（二）基本医疗保险医疗服务项目目录 目录限定支付的基本原则 定点医疗机构应当根据因病施治、合理检查、合理治疗的原则提供医疗服务。 医疗服务项目

10、和医用材料的应用，应符合临床诊疗规范； 在保证医疗质量的前提下，应选择价格适中的医疗服务项目和医用材料。 设定了限定支付范围的，符合限定支付范围规定的费用，列入基本医疗保险支付范围；不符合限定支付范围的，基本医疗保险不予支付,三、基本医疗保险两大目录,（二）基本医疗保险医疗服务项目目录 限定支付基本方法 疗程限制：指一个规定期限内，使用某个医疗服务项目列入支付范围的次数或时间高限。 限额支付：是指一个治疗过程中，使用某个或某类医疗服务项目或医用材料，列入统筹基金支付范围的最高限额。 适应证限制：是指符合适应证范围时，使用该医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围。 其它限定支付。“限子女统筹”、“

11、限生育”和“限工伤”的医疗服务项目，不属于基本医疗保险支付范围，其费用按其他保险政策的有关规定列支、结算。,三、基本医疗保险两大目录,（二）基本医疗保险医疗服务项目目录 “医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。 属于“医疗服务项目”内的项目需使用的医用材料，列入“医用材料部分”，且符合“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入基本医疗保险支付范围； 医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围的，该医疗服务项目中使用的医用材料，基本医疗保险不予支付。 已实行医用材料集中招标采购的，应选择使用中标的医用材料。,三、基本医疗保险两大目录,（二）基本医疗保险医疗服务项目目录 使用“甲类”项目发生的费用，按基

12、本医疗保险有关规定支付，使用“乙类”项目发生的费用，先由个人自费(为10%、20%、30%)一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。使用其他项目的，不属基本医疗保险支付范围，需个人自费 。 特殊医用材料：限额（CG:2万元、CQ:3万元等）、进口自费20% 普通材料：单价200元以上进口自费20% 床位费支付：有卫生间25元，无卫生间20元 监护病房(包括床位费和单元治疗费) ：1560天的，自费10% 61天及以上的，自费30% 特例：乙类造影剂和放射性核素先由个人自费10%,一、基本医疗保险享受的条件和支付范围 二、基本医疗保险各类费用的支付标准 三、基本医疗保险两大目录 四、基本医疗保险审批备案 五、特殊人员医疗保障,四、基本医疗保险审批备案,特殊检查治疗和材料 规定病种、家庭病床 转院：市内（日期连续只设一个起付标准），市外三级医保定点医院（上海、杭州：自费10%，其他城市：自费20%） 易地安置、暂居外地（外出3个月以上） ，短期外出急诊费用自费10%,一、基本医疗保险享受的条件和支付范围 二、