痔病的非手术疗法.ppt

1、痔病的非手术疗法,成都中医药大学附属医院肛肠科 曹吉勋 杜勇军,痔,肛门直肠解剖,我国最早的医书内经.素问.生气通天论中说 “因而饱食,筋膜横解,肠澼为痔”指出了痔的病因、病机、病症和病名，并认为饱食强力而致筋脉横解，肠澼为痔。肠澼指便血，下痢粘液。横解指肌肉血管扩张瘀曲，解同懈，松懈。内经对痔的阐述我们至今仍在沿用。,人们对痔的认识已有4000多年的历史,18世纪：静脉曲张学说 痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下突出的曲张静脉丛淤血、扩张和屈曲而成的柔软静脉团块，并因此而引起出血、栓塞或团块突出。 认为是血管本身的病变。 高等医药院校教材 外科学 1998年版,血管增生学说,血管增生学说又称直肠海绵

2、体学说，直肠海绵体是由大量的血管及平滑肌、弹力纤维和结缔组织构成,其增生和肥大可形成 Steltzner提出了直肠海绵体学说。直肠海绵体学说的基本概念是：“海绵体”是人体的正常结构，只有当其过度增生时才称为痔。指出痔是直肠海绵体过度增生而成。,细菌感染学说,肠内容物中感染因子可通过肛隐窝、肛腺导管及周围淋巴管侵入肛垫组织，在痔血管丛中引起血管内膜炎和静脉周围炎，致使这些静脉管壁脆化、弹性降低而变得薄弱，引起痔静脉丛不可逆的扩张；这种管壁脆化、弹性降低、扩张的静脉丛再次受到粪便的摩擦时极易出血，从而出现痔的症状。,压力梯度学说,由Graham-Stewart l963年提出，主要内容为:痔上静脉

3、丛的位置己使痔静脉循环受压，加上从小就存在的痔区静脉生理性扩张，及过度用力下挣引起的病理性静脉丛扩张，是痔的成因。,肛垫下移学说,Thomson（1975）：痔是人人皆有的正常解剖结构，是直肠下端的唇状肉赘或称“肛垫”。肛垫的病理性肥大即为“痔病”。 (Thomson WHF. The nature of haemorrhoids, Br J Surg, 1975;62:54） 黄家驷外科学第6版（1999年）：“当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。”,肛 垫 的 概 念,肛垫 (Anal Cushions) 又称痔区 (Haemorrhoidal zone) 直肠海绵体(Corp

4、us covernosum recti) 是痔现代概念的解剖生理学基础。,肛垫的构成,血管: 动脉 静脉丛 动 - 静脉吻合管（窦状血管）； 直肠肛管移行（ATZ）上皮 纤维-肌性组织： Treitz 肌(平滑肌) 弹力纤维 结缔组织 Stelzner F.etal. Langenbecks Arch Klin Chir.1962;299:302,血管及其功能,排便时：肛垫内肌纤维收缩，血管被挤压，肛垫缩小； 平 时：肛垫被血液充盈，闭合肛管； 构成肛管静息压的15-20%（内、外括约肌80-85%）； 协助内外括约肌维持肛门自制； 肛垫内有丰富的动静脉吻合，肛垫内的静脉血动脉化；,影响动静脉

5、吻合的因素： 全身性：血管收缩素(去甲肾上腺素、肾上腺素、5-羟色胺) 局部: 血管舒缩素(组织胺、血管运动徐缓素、胰舒血管素、核苷酸、乳酸); 初期：胺类增加 吻合管痉挛 缺血缺氧 组织胺释放 晚期：吻合管扩张 血液瘀滞 组织水肿 局部坏死 糜烂出血； 动静脉吻合发生调节障碍（而不是静脉曲张），可能是痔的发病因素之一。,肛垫上皮（ATZ上皮）及其功能,感觉神经末稍丰富，对直肠内容物（硬便、稀便、气体）有精细辨别觉； 诱发排便的感觉中心，是肛门反射的重要感受装置，对维持正常排便活动有极其重要的意义。 Gould RP. Nature. 1960; 187:337,Treitz 肌及其功能,成一

6、网状结构缠绕痔静脉丛； 固定于内括约肌表面； 功能：防止肛垫滑脱。,Treitz 肌 缠绕痔丛悬吊于内括约肌上面,联合纵肌,皱皮肌,肛垫下移的原因,先天性Treitz 肌发育不良 便秘-努啧 腹泻 排便习惯不良 盆底动力失常 肛垫垂直压上升Treitz 肌过度伸展、断裂肛垫下移,肛垫是直肠肛管正常解剖的一部分，存在于所有年龄、性别、种族； 肛垫病理性肥大时才可称“痔”； 可合并出血、脱出、疼痛、嵌顿； Keighley MRB. et al, Heamorrhoidadisease. Br Med J.1979;2:967-969,现在常有无症状痔的说法。我们认为肛垫是正常的解剖组织，无临床症

7、状无肛垫肥大不能称为痔，有临床症状的肛垫病理性肥大我们才叫“痔”。,痔的定义,内痔:是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和（或）异常移位。 外痔:是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成。 混合痔:是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。 痔诊治暂行标准 中华外科杂志编委会 中华医学会外科学分会肛肠外科学组 2002 第二版,痔 的 分 类,1、内痔：肛垫移位及病理性肥大。包括血管丛扩张、纤维支持结构松弛、断裂。 2、外痔：指血管性外痔，即肛周皮下血管丛扩张，表现为隆起的软团块。外痔可分为炎性外痔、血栓外痔、静脉曲张外痔及赘

8、皮外痔。 3、混合痔：内痔和相应部位的外痔相融合。,内痔,混合痔,外痔,炎性外痔,静脉曲张外痔,小儿静脉曲张外痔,赘皮外痔,血栓外痔,III期内痔（纤维化型）,III期内痔（血管肿型）,内痔的分度,内痔分度便于选择治疗方法及观察疗效。 I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后 出血 可自行停止。无痔脱出 。 II度：常有便血；排便时有痔脱出，便后 可自行还纳。 III度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳 累、负重时痔脱出，需用手还纳。 IV度：偶有便血；内痔脱出，不能回纳。,I期内痔,II期内痔,III期内痔,IV期内痔,痔的临床表现,内痔：主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、绞

9、窄、嵌顿。 外痔：主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及发炎则有剧痛。 混合痔：主要临床表现是内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。,痔 的 诊 断,痔诊断并不困难，凭病史和体检，内痔主要症状是出血、脱出; 肛门直肠指诊是十分重要的; 肛门镜检是必需的; 直肠乙状结肠硬镜检是必要的；,痔的治疗原则,明确痔的本质，不可“见痔就治”。 痔治疗的目的重在消除或减轻痔的主 要症状及痔核。 解除痔的症状应视为治疗效果的标准。 严格掌握手术适应症。不必要的扩大手术范围 是不可取的，所以痔的非手术疗法日益受到肛肠外 科医生的重视。,包括多引水，多进食膳食纤维, 保持大便通畅,防治便秘

10、和腹泻；适当肛 门功能锻炼。 温水坐浴,保持会阴清洁等对各类 疾病的治疗都是必要的；,痔的一般治疗,纠正不良排便习惯、便秘、久坐久站使肛垫充血，痔发病率高; 良好的排便习惯、增加膳食纤维排便通畅有利于痔的治疗。,痔的一般治疗,痔的非手术疗法,痔80%以上可经非手术疗法消除症状； 非手术疗法在痔的治疗中占有重要地位； 腐蚀性和破坏性很强的局部用药应废止！（枯痔散、坏死性注射枯痔疗法等）- 对肛垫破坏性极大。,痔的非手术疗法分为内治法和外治法两大类。,内治法是以整体观念出发，进而辨证施治，辨别阴阳表里寒热虚实，以及脏腑经络部位，确定疾病的性质，然后制订治疗方案。 清热凉血：用于血热肠燥、湿热下注，

11、内痔 便血和血栓外痔的病人。 选方：凉血地黄汤，槐角丸等加减。 清热解毒：用于肛门痈疽、内外痔感染的病 人。 选方：黄连解毒汤，仙方活命饮加减。,泻热通腑：用于热结肠燥，痔疮便秘的病人。 选方：大承气汤，脾约麻仁丸，槐花散加减。 养阴润肠：用于血虚津乏，老年痔疮便秘的病 人。 选方：润肠汤，五仁汤，增液汤加减。 补中益气：用于小儿，老年体衰或经产妇者。 选方：补中益气汤，十全大补汤。,外治法,1熏洗坐浴 （1）硝矾洗剂（张有生） 芒硝25g 月石15g 明矾10g （2）消肿化瘀汤（胡伯虎） 大黄 芒硝 食盐各30g 黄柏 川芎 苍术各15g 红花10g，纱布包煎或热 熨痔疮。,（3）消肿止痛散（丁泽民） 苍术30g 黄柏 野菊花各15g 赤芍 大 黄 川芎 草乌各15g，水煎熏洗。