麻醉前评估与准备

1、麻醉前病情评估与准备 preanesthetic evaluation and preparation,引言,麻醉前病情评估与准备 重要性,外科学 - 里程碑,记住几个基本概念 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性,麻醉危险性,麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量） 对循环、呼吸、肝、肾功能影响 无痛 术中生理机能监测与调控,病人承受能力,老龄化 20岁 vs. 80岁 百岁换股骨头 器官功能不全 冠心病 冠脉搭桥 瓣膜病 换瓣 肺气肿 肺减容手术 心肺肝肾晚期 器官移植,病情和手术的复杂性,普通外科手术 合并严重内科疾病 复杂手术的特殊性 低温 控制性降压 急性心梗绿色通道 入院30min

2、内造影 发病6hr内手术,深低温停循环,几乎无手术禁忌证 麻醉风险增加,Off Pump CABG,麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步,“只有小手术，没有小麻醉” 美国从法律上将手术室内 “船长”的位置由外科医生 交给麻醉医生,麻醉前准备目的 确保病人麻醉和手术中的安全 减少围手术期并发症的发生率和病死率,第一节,麻醉前探视与检查,麻醉前探视与检查,复习病史 全身状况 精神状态 器官功能 体格检查,麻醉前访视流程,外科疾病和手术方式 术前一天访视病人 复习病历 并存内科疾病 各项检查、化验 询问病史、 体格检查 风险判断,风险判断结论,手术禁忌证 vs. 手术麻醉风险判断 功能 好 v

3、s. 坏 高危、中危、低危,麻醉前准备常规,术前完成必要的检查： 血、尿、便常规 出、凝血时间 大生化（肝、肾功能） 心电图 肝炎八项、HIV 全麻病人应拍胸片 如并存心、肺等内科疾病则根据病情增加下列检查： 胸片、动脉血气、肺功能、心功能、 必要的专科检查和会诊,preoperative indications for specific tests,心电图 年龄50岁 心脏疾病、瓣膜病（目前或过去） 高血压 糖尿病（年龄40岁） 呼吸系统疾病 胸部X线 手术类型或侵入性 活动性心脏病或心肌梗死/充血性心衰史 有症状或6个月内有急性发作的 慢性阻塞性肺疾病 有症状的显著吸烟史 心胸、大血管、大

4、型腹部手术 血红蛋白/HCT 新生儿、老年人、贫血史、出血异常、 肿瘤、血液病、化疗,preoperative indications for specific tests,全血细胞计数 血液系统异常 血管手术、化疗 凝血试验 出血异常 肝、肾功能不全 抗凝治疗 血管手术 失血量大的手术 血清电解质 肾功能不全 利尿剂、糖尿病 内分泌紊乱 严重心率失常史 地高辛、大血管手术,preoperative indications for specific tests,血糖 糖尿病 高龄（60岁）行中大型手术 类固醇、肥胖 颅内手术或心脏手术（搭桥） 肺功能 严重反应性气道疾病 严重慢性阻塞性肺疾病

5、脊柱侧弯、手术类型和侵入性 妊娠检查 不确定的妊娠史 病史提示目前怀孕 尿液分析 泌尿系统症状 假体移植、泌尿科手术,第二节,麻醉前评估与用药,ASA病情分级 级 无全身疾病 级 有轻度全身疾病 级 严重全身疾病，活动受限但能代偿 级 不能代偿的全身疾病， 对生命造成威胁 级 濒死病人， 不管是否做手术都超不过24h 急诊加“E”,麻醉前准备,精神状态准备 胃肠道准备 膀胱准备 口腔准备 治疗药物准备,尽可能将术前机体状态调整在适宜水平,全身情况准备,改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱 停止吸烟 术前思想准备 增强体力活动 ，改善心肺储备功能 增加对手术的耐受能力,胃肠道准备,禁食、水规定 术前

6、12h禁食 8h禁水 小儿禁水有争议 饱胃处理,治疗药物准备,不主张术前停药 抗高血压药、抗心绞痛药（-阻滞药） 洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药 术前停药 单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物 抗凝药,特殊病情麻醉前准备呼吸系,慢性阻塞性肺病（COPD） 控制呼吸道感染 清除气道分泌物咯痰训练、祛痰药、 雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜 治疗支气管痉挛皮质激素、支气管扩张药 （2 -拟交感气雾剂） 改善呼吸功能 呼吸训练 氧疗 提高病人运动能力和耐力,特殊病情麻醉前准备呼吸系,困难气道 - Mallampati气道分级,2020/9/7,经口腔明视插管术,特殊病情麻醉前准备心血管系,心脏病人行

7、非心脏手术的麻醉 先天性心脏病、心脏瓣膜病 冠心病、心肌病、大血管病 心律失常危险性、致命性 了解病生理、血流动力学改变 心功能评估与改善,特殊病情麻醉前准备肝功能不全,保肝治疗 大量腹水 麻醉药对肝脏的影响 麻醉药经肝脏降解 低白蛋白药物与蛋白结合量减少 凝血机制,终末晚期肝病肝移植,呼吸系统胸水、肺不张、肺动脉高压 循环系统高动力、门脉高压 泌尿系统肝肾综合征 血液系统血小板、凝血因子缺乏 代谢系统低血糖、低白蛋白血症、 电解质紊乱、代酸 中枢神经系统脑病,特殊病情麻醉前准备肾功能不全,慢性肾病高血压、贫血、心包炎、 凝血机制异常、代谢内分泌紊乱 药物在肝脏降解经肾脏排泄 麻醉药对肾脏的影

8、响 血液透析,特殊病情麻醉前准备内分泌,甲亢 糖尿病 嗜鉻细胞瘤 手术死亡率50% - 0,危险因素和围术期死亡率 risk factors and perioperative mortality,危险因素 院内死亡率（%） 年龄80 5.8 缺血性心脏病 2.9 心肌梗死1年 4.0 1年 7.7 充血性心衰 9.0 慢性阻塞性肺疾病 5.0 肾衰 5.9 糖尿病 2.1 急诊手术 2.8 手术时间300分钟 4.9 大型手术 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,麻醉前用药 （premedication）,目的 镇静 减轻焦虑，利于诱导平稳 镇痛 减轻置管、局麻、搬

9、动体位时疼痛 抑制呼吸道腺体分泌 遗忘作用,遗忘（amnesia） 逆行性遗忘（retrograde amnesia） 不能回忆过去储存的信息 顺行性遗忘（anterograde amnesia） 不能再储存新获得的信息,咪唑安定-顺行性遗忘 无逆行性遗忘 不影响短期记忆 影响长期记忆 保护病人减少心理创伤 保护医生减少纠纷 减少全麻中知晓（awareness）,全麻中知晓发生率,国外 全麻为0.13% 心脏、产科 1%,国内 全麻为1.52 % 心脏手术 6 %,USA 2003 全身麻醉下术中知晓发生率的调查 multi-center ( 19576例 ),美国每年20,000,000例麻

10、醉 0.13% 的知晓发生率 意味每年有26000例 每周有500例 病人术中发生知晓,全麻中知晓(recall),感觉到腿上在做手术，听到“再给点药”，想睁眼睁不开，想说说不了。心里害怕 感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这”，后感到手术在进行，听到器械的响声，感到口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可以做完，但说不出话,麻醉中知晓,导致 Post-Traumatic Stress Disorder 3050%发生严重的情感和精神健康问题 (Serious emotional and mental health problems),在墨尔本一个8岁的男孩手术后行为古怪，成绩下降，难以控制自己的

11、行为。无人想到与知晓有关。一年后再次行头颈部手术时，他对麻醉医生说： “Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last operation。”,麻醉前常用药 安定镇静药： 咪唑安定、安定 催眠药： 巴比妥类 镇痛药： 吗啡类 抗胆碱药： 阿托品、东莨菪碱 H2受体阻断药：非常规用,第三节,麻醉方案制定,麻醉知情同意书 麻醉医生是手术室的船长 比内科医生熟悉外科手术时的 病理生理特点 熟悉麻醉药理的特殊性 有权决定推迟和停止手术,制定麻醉方案和监测项目,原则 满足手术需要 保障病人安全 risk / benefitcost / benefit 科学艺术 能力和个人熟悉的方法,第四节,麻醉器械和麻醉药品准备,麻醉器械麻醉机准备,麻醉 急救 吸氧 人工呼吸 致死,麻醉器械监护仪 ECG 血压