（参考课件）房颤的目前认识.ppt

1、房颤抗凝治疗的重要性评价,中国医学科学院阜外心血管病医院 陈柯萍 张澍 陈新,1,在美国 将近220万人患有阵发性或持续性房颤 随着年龄的增加发生率明显增加 5059岁为0.5 6069岁为1.8 7079岁为4.8 8089岁为8.8 房颤人群死亡率加倍,房颤是一个严重的临床问题,2,房颤的死亡率,3,房颤与缺血性脑卒中的关系,房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍 全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关 房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9% , 不同年龄组有差别，发生率随年龄而增加。,4,房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究,荟萃分析发现了下列独立危险因素： 既往脑卒中或TIA发作（RR2

2、.5） 年龄（RR1.4/10岁） 高血压（RR1.6） 糖尿病（RR1.7）,5,Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988.,Framingham 研究,%,6,非瓣膜性房颤抗凝治疗的重要性 大规模临床试验的启示 （AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）,7,入选： n=1007 地点：丹麦哥本哈根 时间： 1985-11至1988-6，平均随访2年 分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组 结果： （1）血栓栓塞事件的发生率，华法林组为每年2.0， 阿司匹林和安慰剂组为5.5。 （2）严重出血并发症安慰剂组0.4，华法林组0.8。

3、,AFASAK (Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation Study),8,入选：n=1330 地点：美国15个医学中心 时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年 分组： 可接受抗凝治疗组： 华法林（PTR1.3-1.8）：n=210 阿斯匹林（325mg）： n=206 对照组： n=211 不可接受抗凝治疗组： 阿斯匹林（325mg/d）：n=346 对照组： n=357,SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study),9,结果： （1）华法林使血栓栓塞事件降低67

4、 （ 2.3 vs 7.4， p=0.01） （2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42 （3.6 vs 6.3，p=0.02） （3）主要出血并发症的发生率在各组间均1,SPAF,10,为随机双盲安慰剂对照试验 入选： n=378 地点：加拿大11个医学中心 时间：1987-7至1990-4，平均随访15.2月 分组：华法林及安慰剂组 结果：华法林组血栓栓塞事件的发生率为3.4， 安慰剂组为4.6 注：此研究提前终止,CAFA (Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation Study),11,入选：n=420 时间：1985-9至1989-6，

5、平均随访2.2 地点：美国波士顿地区32个医学中心参与 分组：随机分为华法林和安慰剂组,BAATAF ( Boston Area Anticoagulation Tria for Atrial Fibrillation Study ),12,BAATAF结果,华法林使脑卒中的发生率降低86 （0.41 vs 2.98，p=0.0022） 华法林组总死亡率低于对照组 阵发性房颤和持续性房颤脑卒中的发生率无差别 房颤持续时间1年和1年的脑卒中发生率亦无差别 严重出血并发症两组无差别,13,随机双盲安慰剂对照试验 入选： n=571 时间：1987，6-1993，5，平均随访1.7年 地点：美国康涅

6、狄格州16个医学中心 分组：华法林及安慰剂 结果： 华法林使脑梗塞的发生率降低79 （ 0.9 vs 4.3， p0.001） 严重出血的发生率，华法林组为每年， （ 1.3 vs 0.9 ，p0.05）,SPINAF( Stoke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study),14,华法林抗凝作用: AF 荟萃研究: Meta-analysis,15,缺血性脑卒中发生率- 68% （女性84，男性60 ） 病死率 - 33% 复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡） - 48% 阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率- 36%,5个临床

7、试验的荟萃分析结果：,华法林,16,发生率,严重出血事件,P0.05,Arch Int Med 1994;154:14531454,17,阿司匹林预防房颤患者发生 脑卒中的作用评价 （SPAF II）,18,阿司匹林预防血栓栓塞作用,AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d） EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16，但无统计学意义（ 300mg/d ）。 SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42 （325mg/d ， 3.6 vs 6.3，p=0.02 ）,19,SPAF II,入选： n=1100 时间：19871992，平均随访22.3年 地点：美国16个医学中心

8、 分组：华法林及阿司匹林组 结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。,20,年龄75岁,年龄75岁,SPAF II（16个医学中心，1100例患者，19871992）,21,阿司匹林与华法林作用机制比较,阿司匹林主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，预防TIA及轻度的缺血性脑卒中 华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞,22,如何确定合适的抗凝强度 合适的INR治疗范围？,23,INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系,Incidence rate (per 100 person-years),INR Range,The Europe

9、an Atrial Fibrillation Trial Study Group. New England Journal of Medicine. 1995;333(1):510.,0,20,40,60,80,100,0,1.01.9,2.02.4,2.52.9,3.03.4,3.53.9,4.04.4,4.54.9,5.0,INR = international normalized ratio.,24,日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验,INR1.5-2.1 明确的抗凝效果 INR2.2-3.5 明显的出血并发症,Stroke 2000;31:817-821,25,总事件发生率,1.601

10、.99,2.60,荟萃分析结果显示,26,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,脑卒中高危因素的患者INR在23 年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR 1.62.5 在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。 在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。,27,如何选择合适的药物预防血栓栓塞,并评价抗凝治疗的裨益与风险？,28,年龄危险因素* 建议 75 y所有病人华法林,*有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史, 高血压, 左心功能低下, 风湿性瓣膜病、人工瓣膜 INR, 2.5 (范围 2.03.0),Laupaci

11、s et al. Chest 1998;114:579S-589S.,慢性房颤患者抗凝指南,American College of Chest Physicians,29,对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险效益比例。 除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,30,房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）,临床背景： 风湿性心脏病 高危因素, 年龄 75 岁 年龄 60岁的孤立性房颤 华法林治疗有禁忌症的患者,治疗： 华法林 (INR 2.0 -

12、3.0) 华法林(INR 2.0 - 3.0) 华法林 (INR 1.5 - 2.6) 阿司匹林 325 mg/day 阿司匹林 325 mg/day,31,32,口服凝血酶直接抑制剂ximelagatran预防非瓣膜性房颤血栓栓塞的作用评价,33,影响因素多，药物及非药物 治疗谱窄（INR在23之间） 出血的风险 频繁抽血检查INR，患者的顺从性受影响 目前已证明固定的小剂量华法林与监测下调整华法林剂量比较，脑卒中的风险增加4倍（SPAFIII）,华法林抗凝治疗存在的问题,34,口服剂型 可以预见其抗凝效果 剂量固定 无必要进行复杂监测 用药起效快，停药失效迅速 没有严重的药物食物相互作用

13、至少跟华法林一样有效 至少跟华法林一样安全,假想的华法林替代方法预期特性,35,阿斯利康公司的Ximelagatran(Exanta)目前已进入第三阶段的临床试验。与其它的抗凝血剂(如华法林)相比，Ximelagatran可在大约2个小时内起作用，服用更为方便。此外，它不受细胞色素P450系统或食物的影响，并且几乎全部由肾系统排泄出，同时不需要监测抗凝血剂的活性。,36,37,SPORTIFII（187例ximelagatran 20mg、40mg、60mg与67例华法林）： ximelagatran优于华法林 SPORTIF （3410例）：患有房颤或至少一个中风危险因素的患者被随机分配为华

14、法林剂量变动治疗组（目标INR 值 2.0-3.0）或者Ximelagatran固定剂量治疗组（36mg一天2次）。（ Ximelagatran 比华法林为2.3/年 vs 1.6/年。,临床试验的结果（Stroke Prevention using an Oral direct Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation (SPORTIF),38,新近结束的SPORTIF V试验在非瓣膜病的房颤患者随机双盲对比了口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran（Exanta）无需监测）和华法林（监控INR2.03.0），为非劣势设计。结果表明，脑卒中的每年

15、发生率两组分别为1.6%和1.2%，无显著差别，而Ximelagatran组的总死亡率降低16%，总的出血事件显著减少。暂时性肝酶增高，两组分别为6%和1%，Ximelagatran组明显多于华法林组。,临床试验的结果（Stroke Prevention using an Oral direct Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation (SPORTIF),39,口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran的优点为无需监测、临床治疗范围广、出血并发症少、抗凝效果至少不差于华法林 缺点：对肝功能影响，转氨酶增高比例高于华法林 有望替代华法林预防非瓣膜性房

16、颤患者发生脑卒中的抗凝治疗，但目前下结论为时过早。,临床试验的结果（Stroke Prevention using an Oral direct Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation (SPORTIF),40,房颤的发生率？ 房颤患者发生缺血性脑卒中的发生率？ 是否明显低于欧美国家？ 是否必须进行抗凝治疗？ 最适当的抗凝剂量和INR？,我国的现状和需要做的工作,41,国家“十五”科技攻关计划,非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究,阜外医院牵头、全国100多家医院参加,42,研究内容,非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究 （共2400例，两年内完成） 非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究 （共6000例，两年内完成）,43,第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究,随机对照临床研究,华法林标准强度抗凝组,华法林低强度抗凝组,阿司匹林治疗组,