《抗抑郁躁狂药》PPT课件.ppt

1、19 治疗抑郁症与躁狂症药,Bipolar disorder 两相型异常（躁郁症） Libido 性欲 Disturbance in thought 忧虑 Thymoleptic 抗抑郁药 Biogenic amine 生物胺 Monoamine 单胺 Demethylated derivative 脱甲基衍生物,躁狂抑郁症：一种情感精神障碍性疾病 单相型（即躁狂或抑郁两者之一反复发作） 双相型（躁狂和抑郁交替发作） 发病机理与脑内单胺类功能失衡有关,5-HT,NA功能亢进,NA功能降低,发病机理,希波克拉底(Hippocarate,约公元前460377年):论人的本性 人体有四种体液：血液、

2、粘液、黄胆汁、黑胆汁。这四种体液的组合，形成了人体的特质. 胆汁质（黄胆汁占优势） 多血质（血液占优势） 粘液质（粘液占优势） 抑郁质（黑胆汁占优势）,发病机理,单胺假说 去甲肾上腺素和/或5-羟色胺突触浓度降低导致抑郁 去甲肾上腺素浓度升高，而5-羟色胺突触浓度降低导致躁狂,证据：利舍平导致抑郁,发病机理,调节紊乱假说（目前观点） 神经递质系统调节失衡 去甲肾上腺素（NE） 5-羟色胺（5-HT）：与抑郁症的抑郁心境、焦虑不安、运动抑制、不能应对应激、食欲减退、睡眠障碍、昼夜节律紊乱及内分泌功能失调有关 多巴胺(DA) 乙酰胆碱(Ach) 神经肽(neuropeptide) -氨基丁酸(GA

3、BA) 受体功能紊乱,发病机理,其他： 神经肽 P物质(SP) 神经肽Y(NPY) 内分泌系统 甲状腺功能低下 淋巴细胞类固醇抵抗 垂体-肾上腺素轴功能亢进 神经营养因子,SP主要通过与其特异性受体神经激肽1(NK1)受体相结合而发挥作用，二者在对调节情感行为和应激反应起关键作用的脑区如杏仁核、下丘脑、海马、额叶皮质、脑干缝际核,和蓝斑高度表达。 NPY广泛地分布在中枢及外周神经系统,是哺乳动物神经系统内含量最多的肽类之一,抑郁患者CSF中NPY的水平降低了30%。 抑郁症患者脑脊液中CRH的含量高于正常者,经抗抑郁药治疗后,随着抑郁症状的改善,脑脊液中CRH水平趋于正常。抑郁症患者ACTH对

4、外源CRH的反应显得很迟钝。 神经营养因子调控神经细胞的生存、生长、分化和凋亡,可能通过影响海马区神经细胞再生及突触可塑性, 保护应激引起的神经元损伤。临床研究表明,首发抑郁症病人的BDNF血清水平明显低于正常对照者,抗抑郁药、心境稳定剂和电抽搐等治疗能提高BDNF血清水平。,发病原因,原发 继发 应激或负性生活事件 躯体疾病 药物,导致抑郁的躯体疾病,中枢神经系统 心血管系统 内分泌系统 妇科 其他：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等,导致抑郁的药物,心血管药物 -阻滞剂 可乐定 甲基多巴 普鲁卡因酰胺 利舍平,中枢神经系统药物 巴比妥类 苯二氮卓类 水合氯醛 乙醇 苯妥英,导致抑郁的药物,激素类药物

5、 促蛋白合成类固醇 皮质醇激素 雌激素 黄体酮 他莫昔芬,其他 吲哚美辛 干扰素 异维A酸 甲氟喹 麻醉剂,诊断标准,目前常用的抑郁症的诊断标准有以下三种: 中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）有关抑郁障碍的分类及诊断标准 国际疾病分类第十版（ICD-10）有关抑郁障碍分类及诊断标准 美国精神病协会精神障碍诊断统计手册第四版（DSMIV）的抑郁诊断标准及严重程度判断,CCMD-3抑郁障碍的分类及诊断标准,症状标准 严重标准 社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准 符合症状标准和严重标准，至少持续2周。 可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状诊

6、断，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作至少2周。 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,CCMD-3症状标准,以心境低落为主要特征且持续至少2周， 此期间至少有下述症状中的四项。 丧失兴趣、无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价低，或自责，或有愧疚感； 联想困难，或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头，或有自杀、自伤的行为 睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多 食欲降低，或体重明显减轻 性欲减退,DSM的抑郁症诊断标准,、在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。 抑郁的情绪持续2周以上。 对所有的活动缺乏兴趣。 食欲不振、厌食或体

7、重降低。 失眠、早醒，早醒是突出的特点。 精神性激越或迟滞。 疲乏或缺乏力量。 性动力缺乏。 注意力不集中。 经常出现死亡的想法自杀意念、行为。,DSM的抑郁症诊断标准,、排除双向燥郁。 、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重影响。 、上述症状不是由于药物的生理作用（例如，服药，吸毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降低）。 、上述症状不能仅仅由丧失亲友来解释。（如果有丧失亲友的事件发生，那么上述症状必须在事件发生后的两个月后仍存在，而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损等）,抑郁治疗原则（一）,诊断要确切，全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因

8、人因药而异地个体化合理用药； 剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性; 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（46周）； 如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需停药2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。,抑郁治疗原则（二）,尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可考虑二种抗抑郁药联合使用。一般不主张联用二种以上抗抑郁药。 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合。 根据心理-社会-生

9、物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。 积极治疗与抑郁共患的其它躯体疾病和物质依赖。,抑郁症的治疗,心理治疗,对于轻中度抑郁 和药物治疗疗效相似 患者更容易接受 对于重度抑郁 疗效不及抗抑郁药 起效慢,抗抑郁药分类,单胺氧化酶抑制剂MAOI Monoamine oxydase inhibitor 三环类 TCAs Tricyclic antidepressants 四环类 Tetracyclic antidepressants 选择性5-HT再摄取抑制剂 SSRI selective serotonin reuptake i

10、nhibitor 5-HT和NE双重再摄取抑制剂SNRI serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors 肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA),抗抑郁药分类,抗抑郁药的作用机理,一、单胺氧化酶抑制剂(MAOI),分为不可逆性MAOI和可逆性MAOI，不可逆性MAOI现已很少用于临床。 可逆性MAOI代表药物为吗氯贝胺。,MAOI作用机理,吗氯贝胺,特点：抑酶作用快，停药后MAO活性恢复快。 作用：激活情绪。 应用：轻度慢性抑郁症。,吗氯贝胺,相互作用： 服用富含酪胺的食品可能会引起收缩压升高，严重者可脑出血，甚至死亡。 避免与SSRI、M

11、AOI、TCA，以及肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、双嘧达莫合用。西咪替丁可升高吗氯贝胺的血药浓度，合用时，吗氯贝胺的剂量应减少。,二、三环类抗抑郁药 (TCAs),作用机制 阻断NE能神经末梢和5-HT能神经末梢对NE和5-HT的再摄取，以增加突触间隙单胺递质的浓度。 有阻断乙酰胆碱、组胺、多巴胺再摄取的作用。,三环类抗抑郁药(TCAs),作用 情感低落、兴趣减退、悲观厌世、迟滞或激越等抑郁症状可获得8090的疗效； 睡眠障碍、躯体症状及植物神经系统症状70有效。,三环类抗抑郁药(TCAs),临床应用 米帕明（丙咪嗪）和去甲丙咪嗪有较强的振奋作用，可用于迟

12、滞的抑郁症。 阿米替林、多塞平具有镇静和抗焦虑作用，用于激越和焦虑状的抑郁症。 氯丙咪嗪用于具强迫症状的抑郁症。,三环类抗抑郁药(TCAs),副作用 拟交感胺作用 抗胆碱能作用 心血管作用,四环类抗抑郁药（新三环抗抑郁剂）,与TCA相比 疗效并未增加 起效时间并未缩短 作用范围也不比TCA广泛 但少有或没有抗胆碱能的副作用，也少有心血管系统的副作用(如体位性低血压等)。 代表药物马普替林 、米安舍林,三、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),药理作用 通过选择性阻滞突触间隙5-HT的再摄取（对其他神经递质却没有明显的影响）使突触间隙5-HT增多，对突触后受体发挥作用。,几种SSRI疗效大体

13、相同，在SSRI之间任意换药，一般没有必要。但它们的副反应有所不同，这是在SSRI间换药的原因。,SSRI类副反应,胃肠道反应 恶心：见于所有SSRI，多为暂时性反应，在开始治疗第一周后消失。口服12小时后出现，应进食后服药。 腹泻：在治疗一周后减轻。见于舍曲林、氟西汀和西酞普兰。 便秘：帕罗西汀,SSRI类副反应,干扰睡眠 可影响睡眠结构，延长REM睡眠 在治疗12周出现；一旦抗抑郁作用出现，睡眠可有所改善。 不同SSRI之间有区别：氟西汀不宜用于情绪激动或入睡困难的患者；帕罗西汀的兴奋和抑制作用相当。,SSRI类副反应,锥体外系反应 包括静坐不能、肌张力障碍和帕金森病症状 多见于用帕罗西汀

14、的患者,SSRI类副反应,性功能障碍 发生率3050，男性略多 帕罗西汀更明显 氟伏沙明这种不良反应更少,SSRI类副反应,体重增加 体重少量增加是治疗有效的表现 体重明显增加发生率 帕罗西汀（25）氟西汀（7）舍曲林（4）西酞普兰（35）,SSRI类副反应,口干 头痛 出汗增多 夜间磨牙,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),临床应用 抑郁症、惊恐性障碍。 优点 副作用较TCA和MAOI少 药物相互作用少 一天用药一次即可 价格效益比好,5-HT和NE双重再摄取抑制剂(SNRI),代表药物 文拉法辛 作用特点 双重抑制：5-HT和NE双重再摄取抑制 快速起效：47天即可快速起效 对抑郁和

15、焦虑同时有效 安全性高,5-HT和NE双重再摄取抑制剂(SNRI),副作用 耐受良好，副作用温和 通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻 存在剂量相关性,5-HT和NE双重再摄取抑制剂(SNRI),适应症 各种类型抑郁症 焦虑症,肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA),代表药物为米氮平(mirtazapine) 主要作用机制 特异性阻滞5-HT2及5-HT3受体（产生抗抑郁和抗焦虑作用） 对5HT1A、5HT1B和5HT1D受体的亲和力低（失眠、性功能障碍、恶心及烦躁不安等不良反应少） 拮抗中枢肾上腺素能神经突触前2自身受体及异质受体（ 2自身受体促进NE和5HT的释放） 对组胺受体H

16、1也有一定程度的拮抗作用（镇静作用） 对外周肾上腺素能神经1受体有中等程度的拮抗作用（体位性低血压）,米氮平,和SSRI（西酞普兰）相比 起效时间更快 对睡眠障碍的改善更明显 与SSRIs相比对性功能影响小,Nutt D.Tolerability and safety aspects ofmirtazapine.Hum psychophamacol,2002,17(Suppl 1):s37-41.,其他抗抑郁药,五羟色胺再摄取促进剂：噻奈普汀 5HT受体拮抗剂与5HT再摄取抑制剂(SARI)： 曲唑酮 奈法唑酮,选择抗抑郁药需考虑的因素,既往对抗抑郁药的反应情况（本人或家庭成员） 服药过量的安

17、全性 不良反应 病人年龄 伴发的躯体性/精神性疾病 同时服用的药物 药物是否取用方便 治疗费用 患者的选择倾向性,选择抗抑郁药需考虑的因素,不良反应 某些抗抑郁药（TCA类，米氮平）引起明显的体重增加，不适用于肥胖患者 高血压患者不宜服用文拉法辛 焦虑或无法入睡，选择有明显镇静副作用的药物，如米氮平,抗抑郁药起效,所有抗抑郁药都有相似的疗效延迟情况 自主神经系统症状（睡眠或食欲改变，精力不足，焦虑增多）最先得到改善； 认知损害症状（过度内疚或悲观，无法集中精力，无望或悲伤感）缓解较慢，需34周。,抗抑郁药疗程,Daubresse JC et al.Obesity Research 1996;4

18、:391.,急性期,控制症状，尽量达到临床痊愈。 一般药物治疗24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系 如果患者用药治疗68周无效应改用其他作用机制不同的药物。,巩固期,至少46个月，此期间患者病情尚未稳定，复燃的可能性较大，应当继续急性期所使用的药物并维持原剂量不变。,维持期,抑郁症因复发率高，通常需要维持治疗以防止复发。对是否作维持期治疗和维持期的长短，国内外专家的意见尚不一致。 WHO建议对单次发作、症状轻、间歇期长（5年）者，一般可不维持治疗。 也有较多专家认为首次抑郁发作也应维持68个月的治疗。 有两次以上的复发，特别是近5年有2次发作者更应维持治疗。 青少年发病，伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，也应考虑维持治疗。维持的时间一般23年。 多次复发者应长期维持治疗。,停药方法,所有抗抑郁药在长期服药后（2个月）停药时都要逐渐减量。 减少抑郁复发的危险 避免戒断症状 头晕、头痛、焦虑、流感样症状、感觉异常等 在停药4872小时出现，持续1周 一般为轻度、自限性 半衰期相对较短的药物，如帕