内科医学课件：系统性红斑狼疮

1、系统性红斑狼疮 Systemic Lupus Erythematosus,首都医科大学附属北京潞河医院,黄某，女，17岁，主因“腹痛6天，发热1天”入院。4月前开始出现双膝关节疼痛。 查体：T37.5摄氏度，右下腹及剑突下压痛明显，无反跳痛，无肌紧张。 血常规：WBC21.2109/L,N73.9%,L9.9%, HB102g/L,入院诊断： 腹痛待查： 急性阑尾炎？ 消化道穿孔？,手术过程：腹盆腔无明显渗液，阑尾充血、水肿，与周围组织无明显粘连。 术后第二天出现双手小鱼际红斑，无瘙痒，皮肤科会诊考虑为固定性药疹。 术后第四天复查血常规WBC10.16109/L, HB83g/L.病理提示为“

2、血管炎”。,Systemic Lupus Erythematosus,1. 掌握系统性红斑狼疮的病因、临床表现和治疗原则 2. 熟悉本病的诊断及治疗 3. 了解本病的发病机制及病理特点,教学要求,SLE概述-慢性自身免疫病,发病情况,发病率 12-39/10万人，我国30-70/10万人 种族：所有、汉族第二位 年龄：20-40岁生育年龄,8,病 因,遗传：MHC：HLA-DR2，HLA-DR3，et al 环境：诱发因素紫外线、感染、药物 性激素：雌激素 育龄女性:同龄男性=9：1 绝经期女男比例=3:1 免疫紊乱：免疫耐受被打破,9,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,病理改

3、变血管炎,基本病理改变：血管炎。,病 理,SLE皮肤病理,免疫荧光证实 皮损部位的表皮 真皮交界区有 免疫球蛋白和 补体沉积,肾单位,肾单位,正常肾小球,肾小管,肾小体,肾小囊,肾小球,1、I型 正常或轻微病变型 免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积 2、II型 系膜病变型：系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积 3、III型 局灶增殖型,狼疮肾炎,狼疮肾炎,临床表现,急性、暴发性或隐匿性 发热 乏力 体重下降,SLE症状皮损,蝶形红斑 特征性,亚急性皮肤型红斑狼疮： 鳞屑丘疹样皮疹,盘状红斑,光过敏,SLE症状,口腔无痛 性溃疡,狼疮脱发,SLE症状皮损,SLE症状皮损,雷诺现象,网状青斑,手指坏疽

4、,手掌及甲周红斑,SLE症状骨骼肌肉,临床表现肌肉、关节,对称性关节痛或肿，但常无关节破坏。 肌腱炎、肌痛，肌力下降，肌酶升高。,临床表现多浆膜炎,浆膜炎： 1/4心包炎，大量心包积液少见， 1/3胸水，双侧或单侧。 腹膜血管炎、肠壁浆膜炎可有腹水 积液可介于渗、漏液之间。偶有血性心包积液和胸水。,SLE症状狼疮肾炎（lupus nephritis, LN),75患者临床肾脏受累，100%患者肾脏病理改变 血尿、蛋白尿、管型尿、肾功能不全 表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型 肾衰竭是主要死亡原因之一 狼疮肾炎的病理分型： 六型，弥漫增生型和肾小球硬化型预后较差,心包炎常见 心肌

5、炎、疣状心内膜炎 心律失常，心力衰竭 冠脉受累（炎症、粥样硬化）,SLE症状心脏,SLE症状肺部,胸膜炎 狼疮性肺炎 出血性肺泡炎 肺间质性病变 肺栓塞 肺动脉高压,约40患者血清转氨酶升高，黄疸 30%患者有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻 少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻 蛋白丢失性肠病、肠系膜血管炎 与肠壁和肠系膜的血管炎有关,SLE症状消化系统,从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿、糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。 上图为直肠，下图为乙状结肠,SLE症状消化系统, 神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NP） 提示SLE病情活动:抗rRNP抗

6、体,SLE症状神经系统,SLE症状血液系统,贫血：60%的活动期SLE 白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 血小板减少 无痛性淋巴结肿大，少数坏死性淋巴结炎 脾大 抗红细胞抗体 抗血小板相关抗体,SLE症状继发干燥综合征（Sjgrens syndrome）,SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性 约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）,抗磷脂抗体综合征,血小板减少,动静脉 血栓形成,习惯性 自发性流产,APS,继发性干燥综合征,SLE症状眼,眼：15% 视网膜血管炎； 可累及视神经,视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血,SLE

7、症状概述,满堂亮,肺脏,抗磷脂抗 体综合征,心血管,浆膜炎,肾脏,SLE,80% 蝶形红斑,满堂亮,肺脏,全身症状,消化系统,眼,血液系统,神经系统,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,肾脏,干燥 综合征,视网膜血管炎,关节炎、肌痛,发热,乏力、疲倦、消瘦,SLE总结,多系统损害,多种自身抗体,自身免疫疾病,育龄女性,一般检查,血常规 尿常规 血沉 肝肾功能检查,自身抗体,抗核抗体谱： 1、抗核抗体 2、抗DNA抗体 3、抗ENA抗体,ANA（+）均质型所有CTD及药物性LE,ANA（+）斑点型:ENA抗原,SLE、RA、SS、硬皮病,ANA（+）核仁型：硬皮病，SS、SLE,ANA（+）周边型:SL

8、E,与ds-DNA有关,ANA核型免疫荧光,抗Sm抗体：标记抗体。特异性99，敏感性25，不代表疾病活动 抗dsDNA抗体：标记抗体，多出现在SLE的活动期 抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综 合征及新生儿红斑狼疮的母亲 抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同 抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，与神经精神狼疮有关,ENA抗体,补体,常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测 C3下降是SLE活动的指标之一 C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现,病情活动实验室指标,1、抗dsDNA、补体 2、脑脊液、尿蛋白 3、ESR、CRP

9、、RF、PLT 3、高r球蛋白血症,WHO狼疮肾炎肾小球病变分六型：,正常或轻微病变型（I型） 系膜病变型（II型） 局灶增殖型（III型） 弥漫增殖型（IV型） 膜性病变型（V型） 肾小球硬化型（VI型）,LN 的免疫病理表现 ：满堂亮,X线及影像学检查,X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害 超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断,多浆膜腔积液,实验室和其他辅助检查,1997年 ACR修订的SLE分类标准-1,1997年ACR修订SLE分类标准-2,1997年ACR修订SLE分类标准-3,ACR1997分类标准总结,鉴别诊断,.类风湿关节炎

10、特发性血小板减少性紫癜 原发性肾小球肾炎 其他结缔组织病 药物性狼疮,病情活动性判断,0-4分： 无活动 5-9分: 轻度活动 10-14分： 中度活动 15分以上：重度活动,SLE-DAI,抽搐 精神异常 脑器质性症状 视觉异常 脑神经受累 脑血管意外 狼疮性头痛 血管炎,发热1分 血小板减少 白细胞减少,关节炎 肌炎 管型尿 血尿 蛋白尿 脓尿,新出皮疹 脱发 2分,8分,4分,黄某转科后查体手掌脚掌可见散在红斑 辅助检查： 尿常规：尿蛋白2+ 尿蛋白定量0.81克/24小时 肌酐155umol/L CRP 44.9mg/L,轻型和重型SLE,轻型:明确诊断 临床稳定 症状轻微（发热、皮疹

11、、关节炎、雷诺现象、 轻度浆膜腔积液） 所累及的靶器官功能正常或稳定，呈非致命性 重型:具有上述症状，同时伴有脑、肾受累病变重,肾功能不全者尤为加重。 狼疮危象：急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮肾炎；严重的中枢神经系统损害、溶血性贫血、心脏损害、狼疮肺炎、狼疮肝炎、血管炎、血小板减少；粒细胞缺乏等,狼疮的治疗,原则： 早诊断、早治疗、个体化 疾病活动-予强有力的药物控制 病情缓解-维持性治疗 注意： 处理难控制的病例,抢救SLE危重症 定期随诊评估疗效及脏器功能、监测药物毒副作用、 提高生活质量,红斑狼疮的一般治疗,急性活动期卧床休息，避免过劳 及早发现和治疗感染 避免使用可能诱发狼

12、疮的药物 避免阳光暴晒和紫外线照射 缓解期才可作防疫注射 心理治疗,SLE治疗药物,非甾体消炎药(NSAIDS):轻症患者 糖皮质激素 免疫抑制剂 丙种球蛋白 血浆置换、血液透析 生物治疗： B细胞清除治疗：利妥昔单抗(fituximab)：是抗CD20单克隆抗体,糖皮质激素,小剂量40mg/日强的松 疾病活动期 冲击量1000mg/日连续3天 重要脏器受累,病情危重 冲击间隔期以1mg/kg/d口服维持 轻症病人可1-2周后减量，重症病人一般需4-6周 40mg/日以上，2周减10%，近维持量时每月减10% 一般减量的指征是： 病情已控制、对糖皮质激素治疗无反应、出现严重毒副反应、出现机会菌

13、感染不能控制等,糖皮质激素 副作用及禁忌症,还有 ,活动性消化道溃疡 严重高血压 精神病 糖尿病 骨质疏松 青光眼 库兴综合征 抗菌药不能控制的感染等,免疫抑制剂,有利于更好控制SLE活动 减少SLE的爆发 减少激素的用量。,用法 LN和血管炎。可与激素联合 剂量:0.5-1.0g/m2,ivg, 每4周冲击一次,连续6次, 改为每3个月冲击一次， 至活动静止后1年停止冲击 个体化,不良反应 胃肠道反应 脱发 肝损害 性腺抑制 白细胞减少 出血性膀胱炎,环磷 酰胺,免疫抑制剂,静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG),抑制抗体产生、结合补体、避免组织损伤 提高抗感染能力，减少激素用量 适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者 辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效 用法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用35天,特殊治疗,血浆置换：将血液引出体外，使用膜式分离器，将血浆和血液分离，将分离出的血浆废弃，补充配型合适的等量血浆，回输到体内。 造血干细胞移植：通过异体或自体的造血干细胞植入受体内而获得造血和免疫功能重建的医疗手段。,SLE与妊娠,病情缓解期达半年以上 无中枢神经系统、肾或心脏严重损害;而病情处于缓解期达半年以上者,一般能安全妊娠,并产出正常婴儿。 非缓解期患者应避孕 CTX、MTX、硫唑嘌呤停用3个月以上