高血压药物治疗.ppt

1、原发性高血压的药物治疗,治疗的目的和原则,治疗目的：减少高血压患者心、脑血管病及的发病率和死亡率 -确立血压控制目标值 -综合治疗 治疗原则 -改善生活行为 -降压药治疗对象 -血压控制目标值,改善生活行为,减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动,降压药治疗对象,高血压2级或以上（=160/100mmHg） 合并糖尿病 已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6个月以上，改善行为后血压仍未有效控制 高危和极高危患者强化治疗,血压控制目标值,原则是患者最大耐受水平 至少140/90mmHg 糖尿病和慢性肾病130/80mmHg 老年收缩期性高血压SBP14

2、0150，DBP90,降压治疗的目标,循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。血压目标水平如下： 中青年高血压无靶器官损害和/或糖尿病者 血压应降至130/85mmHg以下 中青年高血压有靶器官损害和/或糖尿病者 血压应降至130/80mmHg以下，甚至125/75mmHg以下 老年高血压患者 血压应降至140/90mmHg以下（尤应重视降低收缩压） 急性脑梗塞发病一周内，血压维持于160-180/90-105之间最宜 急性脑出血血压维持于150-160/90-100之间为宜 脑卒中病情恢复稳定后

3、逐步将血压控制在140/90mmHg以下,药物治疗,利尿剂 受体阻滞剂 CCB ACEI ARB 阻滞剂,常用药物-利尿剂,利尿剂：常用药物有双氢克尿噻，吲哒帕胺等。降压作用肯定，为一线用药，能降低心脑血管事件 机制：减少细胞外容量，降低心排血量，利钠作用。 分类：噻嗪类，袢利尿剂剂保钾利尿剂 常用药物：氢氯塞嗪 12.5mg qd、吲哒帕胺2.5mg qd 副作用：低钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高,常用药物-受体阻滞剂,受体阻滞剂：一线用药，作用肯定，特别是伴有心绞痛及心率增快者首选。糖尿病患者使用安全。 机制：（）减少心排出量，机体产生适应性反应，外周血管阻力受体阻滞剂降低，血压下降；（）

4、阻滞中枢受体，减少交感神经纤维的神经传道；（）阻滞突触前膜受体，减少NE的释放；（）抑制肾素的释放；（）增加心钠素（ANP）依前列醇（前列环素PGI2）的舒血管作用等。 常用药物:阿替洛尔25mg-50mg bid;美托洛尔:50-100mg bid;比索洛尔:5-10mg qd 对呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的患者，应避免使用阻滞剂。,常用药物-钙离子拮抗剂,机制：阻断L型通道，抑制平滑肌及心肌钙离子通道，平滑肌松弛，心肌收缩减弱,血管扩张 分类：维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类 临床疗效：降压作用疗效肯定，短效的二氢匹啶类使用减少，特别是伴有冠心病者。最好使用长效钙拮抗剂常用药物:拜心同（

5、硝苯地平控释片）、络活喜、波依定等 特别推荐用于老年收缩期高血压患者。 副作用：心悸、面红、心动过速、下肢水肿,常用药物-ACEI,作用机制：阻断肾素血管紧张素系统（RAS)，使血管紧张素-II减少;抑制缓激肽合成，起到降压作用 常用药物：卡托普利;依那普利;赖诺普利、福辛普利、西拉普利等 临床疗效： 降压作用肯定，对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖尿病及糖尿病肾病者尤为合适 AT-II受体阻断剂作用与ACEI相似 副作用：咳嗽最为常见，与缓激肽合成增多有关。血钾升高，与醛固酮被抑制有关，肾功能不全时明显。血管神经性水肿，白细胞减少。,常用药物-AT阻滞剂(ARB),作用机制：阻断AT-II

6、受体，减少水钠储留、血管收缩及细胞增生。 适应征与ACEI相同，可以与多数降压药物合用 常用药物：氯沙坦（Losartan),依贝沙坦等 副作用：几乎没有副作用，与ACE抑制剂相比的最大优点：无咳嗽。,常用药物-受体阻滞剂,作用机制：选择性受体阻滞剂阻断突触后1受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉扩张作用 常用药物：哌唑嗪、卡维地洛等 临床疗效：对糖、脂代谢无不良影响，临床作用尚无大规模临床试验证实，适用于其它药物效果不好者 副作用：体位性低血压、心动过速、水肿等 效果:目前对其研究不多，不作为一线用药,高血压药物选择的原则1,高血压药物选择的原则2,降压药物的选择和应用,用药选择：能有效控制血压+

7、适宜长期治疗的药物，无明显副作用，不影响生活质量； 降压目标：中青年（60岁）降至正常（140/ 90），糖尿病或肾脏疾病患者降至130/85； 应用方法：终身治疗、小剂量开始，2-3周后加量或换药、可2种或以上联合、长效制剂，减少血压波动。,有并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：ARB、CCB、ACEI或利尿剂 冠心病：-blocker、CCB，MI者-blocker、 ACEI预防心肌重构 心力衰竭：无症状blocker、 ACEI，有症状ACEI or ARB、利尿剂和-blocker 慢性肾功能衰竭： 早期ACEI or ARB可延缓病情进展，晚期可使病情恶化 糖尿病： ACEI or

8、 ARB、CCB和利尿剂,高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用 根据病情，选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 方案选择：选用下列药物中的一种利尿剂（双克、吲哒帕胺）、受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB。 JNC-7推荐噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者的首选，但在有合并症存在的高危情况下，应首选其它类型的降压药。,第二步 联合用药组合,利尿剂和-阻滞剂,利尿剂和AC EI,钙拮抗剂（二氢吡啶类）和-阻滞剂,钙拮抗剂和 ACEI,-阻滞剂和-阻滞剂,联合用药的原则,1.选择药动学和药效学可以互补的药物 2.小剂量开始 3.同类或降压原理相近的药物一般不宜合用 4.联合

9、治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护 5.减少及抵消不良反应 6.长效和长效药物联用 7.简化治疗方法，尽可能降低费用,药物治疗开始后病人的随诊,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,降压治疗的疗程(停药问题),抗高血压治疗通常是终身治疗。 明确诊断的高血压患者，停止抗高血压治疗后通常迟早又会回复到治疗前水平。 在长期控制血压后，可小心地逐渐减小剂量或减少所用药物的种数，尤其是对那些已严格实行生活方式改良（非药物治疗）的患者。,顽固高血压的治疗,血压测量错误 治疗方案不合理 药物干扰降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压,高血压急症,高血压危象 高血压脑

10、病,治疗原则,迅速降压 控制性降压 合理选择降压药 避免使用某些降压药,高血压危重症的药物治疗,硝普钠静滴，开始剂量10-25ug/min,逐渐加量至血压安全 硝酸甘油静滴，开始剂量5-10ug/min,逐渐加量至20-50 ug/min 尼卡地平静滴，开始剂量0.5ug/Kg*min,逐渐加量至6ug/Kg*min 地尔硫卓，10-50mg静注，可重复，然后予50-100mg于100mL液体静滴，0.4-2mg/min 拉贝洛尔,高血压脑病,指血压骤然升高引起脑水肿和颅内压增高而产生脑功能急性或亚急性病变的临床综合症。为致命并发症，需与脑卒中鉴别。,脑水肿和颅内压升高的症状和体征 通常DBP

11、120mmHg。 眼底检查有限局或弥漫性视网膜血管痉挛 脑脊液压力可以升高，并可有蛋白升高的表现。,高血压脑病临床特点,高血压脑病治疗 争分夺秒尽快降压，控制抽搐，减轻脑水肿 降压多少为宜，应视患者原有基础血压而定 一般3h内将血压下降25%左右，将血压先保持在160100mmHg为宜。 勿用能透过血脑屏障的药物,高血压危象,定义：高血压危象是一种极其危急的症候，常在不良诱因影响下，血压骤然升到26.6/16千帕（200/120毫米汞柱）以上，出现心、脑、肾的急性损害危急症候。病人感到突然头痛、头晕、视物不清或失明；恶心、呕吐、心慌、气短、面色苍白或潮红；两手抖动、烦躁不安；严重的可出现暂时性瘫痪、失语、心绞痛、尿混浊；更重的则抽搐、昏迷。,高血压危象,主要特征: 1,血压显著增高:收缩压升高可达200mmHg以上,严重时舒张压也显著增高,可达117mmHg以上. 2,植物神经功能失调征象:发热感,多汗,口干,寒战,手足震颤,心悸等 3,靶器官急性损害的表现: (1)视物模糊,视力丧