休克病人的护理.ppt

1、休克病人的护理,重点： 休克病人的临床表现、紧急处理原则、护理措施、观察指标。 难点： 1、休克病人的病理生理、紧急处理原则。 2、中心静脉压与补液的关系。,重点与难点,第一节 概 述,定义 是机体受到多种致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为共同特点的病理性综合征 。,机体维持足够血液灌流的三大因素 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力,一、病因与分类,（一）按病因分类 1.低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生 （损伤性、失血性休克） 2.感染性休克：由病毒、细菌感染引起（内毒素性休克、脓毒性休克） 3.心源性

2、休克:心功能不全引起 4.神经源性休克：剧烈疼痛、创伤刺激 5.过敏性休克：致敏物导致, ,1.低血容量性休克血容量 , ,2.心源性休克 心泵功能障碍,4.分布性休克 血管缩舒异常, , ,3.心外阻塞性休克 心脏后负荷加重,（二）按始动因素分类,按 血 流 动 力 学,低排高阻型 低动力型（冷休克）,高排低阻型 高动力型（暖休克）,（三）按血流动力学分类,二、病理生理,各种休克共同的病生基础: 有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足,（一）微循环障碍,收缩期：心跳加快，心排出量 扩张期： 大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩 心排出量，心脑灌注不

3、足，休克加重。 衰竭期： 血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。,休克发展过程中微循环3期的变化,休克早期 休克期 休克晚期,特点,机制,影响,（二）代谢改变,无氧代谢丙酮酸、乳酸 代酸 能量代谢障碍 细胞代谢紊乱、受损,38ATP,2ATP,无氧情况下，糖酵解供能比有氧时经三羧酸循环供能少。 1分子葡萄糖经酵解只产生2个ATP，而经三羧酸循环可产生38个ATP，造成机体能量代谢障碍。,ATP不足，细胞膜上的钠泵转运失灵，导致细胞器肿胀、蛋白质生成不足,（三）内脏器官继发

4、性损害,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张 ARDS 肾：肾血流量水钠潴留,尿量 急性肾衰 心：冠状A血流心肌缺血缺氧心肌受损心 肌坏死和心衰 脑：脑灌注压、血流量脑缺氧脑水肿、颅内 压升高 肝：合成、代谢功能受破坏肝功能障碍,（三）内脏器官继发性损害,胃肠道：缺血、缺氧屏障功能受损 急性胃粘膜糜烂 应激性溃疡 上消化道出血 肠源性感染或毒血症,三、临床表现 Clinical Manifestation,三、临床表现 Clinical Manifestation,三、临床表现 Clinical Manifestation,（一）实验室检查 血常规 失血RBC和Hb 失水血液浓缩，RBC 红细胞

5、压积 感染WBC 尿常规 比重 粪常规 隐血（+） 血生化 了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况 凝血机制 了解出凝血功能，判断有无DIC发生 血气分析 了解酸碱平衡状况,四、辅助检查 Assistant Examination,（二）影像学检查：X光、CT、B超检查 （三）血流动力学监测 中心静脉压（CVP）512cmH2O CVP 5cmH2O表示血容量不足； CVP 12cmH2O表示心功能不全 心排出量（CO）和心排血指数（CI）,四、辅助检查 Assistant Examination,尿量测定 留置导尿管连续观察排尿情况，要求每小时尿量多于2030ml，若不到此数，提示肾血流不足，肾

6、功能趋于衰竭。,赢得宝贵时机 挽救生命 是急救护理 的根本原则,处理原则：atment Principle 尽早去除病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能,五、治疗措施,【处理原则】,围绕一个中心，抓住两个关键，选择与补充血容量为主的各项治疗。 一个中心：改善组织微循环灌注。 两个关键：消除病因，维持有效血液循环量。,1、一般紧急措施： 立即控制创伤所致的大出血 急救：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位 保持呼吸道通畅 采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢抬 高15-20。 其他：注意保暖，尽量减少搬动。,2、补充血容量是治疗休克的根本措施 原则：及时、快速、

7、足量；缺什么补什么，缺多少补多少；根据监测调节，先晶后胶晶体液扩容迅速，胶体液扩容持久。 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调：,5、应用血管活性药物：在扩容的基础上应用 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 6、改善微循环 早期：立即用肝素 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐 7、控制感染 8、皮质激素和其他药物的应用,第二节 低血容量性休克,一、失血性休克 定义 由于大量失血所引起的休克。出血量超过总血量的20%即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血、妇产科疾病引起的出血等。 处理原则 1补充血容量 建立两条静脉通道 快速补液无改

8、善及时输红细胞 2止血 非手术或手术止血,指出休克的临床表现,案例导入,患者，男，31岁，农民，以左侧腹部外伤后，疼痛2小时，急诊入院。诉：1小时前车祸致伤中上腹部，即感疼痛剧烈，直腰困难。现面色苍白，四肢湿冷，测BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min 查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重，反跳痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血 B超提示：腹腔积液，脾脏破裂。 血常规：WBC11.8109/L，RBC4.431012/L。 提问：以上情况提示病人出现了哪种休克？ 如何急救与护理？,二、创伤性休克 定义 由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起的休克。 处理原则 快速补充血

9、容量，对症处理，应用抗生素。,第三节 感染性休克 Septic shock,定义 主要由细菌及毒素其代谢产物直接、间接地引起的全身反应性综合征。,全身性炎症反应综合征SIRS:,病理生理变化： 当损伤和继发感染所致的炎症反应加剧时，过多的炎症介质和细胞因子释放引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的失常。 主要表现： T38或3690次/分； R 20次/分或过度通气，PaCO212109/L或0.1,一、病因：感染、免疫力低下 二、病理生理 血流动力学 低动力型（低排高阻型） 高动力型（高排低阻型） 根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，分为冷休克和暖休克。,冷休克,暖休克,三、临床表现及区

10、别,三、临床表现及区别,三、临床表现及区别,四、治疗措施：,休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。 补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 血管活性药物的应用 皮质类固醇的应用,皮质类固醇的应用 ： 用于感染性休克和其他较严重的休克,缺 点： 抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟 。,原 则： 早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。,第 四 节 护 理,一、护 理 评 估 Nursing Assessment （一）健康史与相关因素： 1.有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。 2.老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫 系统

11、的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。,（二）身心状况：,休克指数,休克指数脉率/收缩压（mmHg) 0.5为正常 1.01.5表示休克 1.52.0为严重休克,通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。 辅助检查：动脉血气分析、CVP （三）、心理和社会支持状况,二、护 理 诊 断,体液不足：与大量失血、失液有关。 心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与血容量不足引起的重要脏器及外周组织血流减少有关。 气体交换受损：与微循环障碍、缺氧、呼吸型态改变有关。 有感染的危险：与免疫力降低有关。 体温过高或过低：与感染、组织灌注不足有关。 有受

12、伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关。,三、护理目标,生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖 微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常 体温正常 未发生感染或感染发生后及时发现和处理 未发生意外损伤,四、护理措施 NursingImplementation,（一）一般护理 1.卧位： 休克卧位 头及躯干抬高20-30 可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能 下肢抬高15-20 并可增加回心血量 ，改善脑血流,2.使用抗休克裤,3.改善缺氧状况：鼻导管给氧 氧浓度为40-50%，氧流量为6-8L/min。 双上肢运动； 必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机 4.维持呼吸道通畅：

13、 予翻身叩背、雾化、有效咳嗽进行排痰； 避免误吸、窒息；,四、护理措施 NursingImplementation,5.正确保暖 可加盖衣被、调升室温；禁忌直接用热水袋等物对病人进行体表升温。 6.及时降温 物理降温为主，必要时药物降温 7.预防压疮 8.适当约束 防坠床；防管道脱出。 9.专人护理,四、护理措施 NursingImplementation,（二）病情观察及护理 1.观察病情变化 严密监测生命体征，及时了解休克有无改善。 2.准确记录24h出入量 3.动态监测尿量：尿量是反映肾灌注是否足够最敏感的指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，直到尿量超过30ml/h。,四、护理措

14、施 NursingImplementation,（二）病情观察及护理 4.监测呼吸功能 观察呼吸频率、节律、深浅度变化 病情危重：R30次/分或R8次/分 ARDS：进行性呼吸困难（呼吸频速和窘迫）吸入高浓度氧气也不能纠正 ，进行性低氧血症。,四、护理措施 NursingImplementation,四、护理措施 NursingImplementation,（三）用药护理 1.迅速建立静脉通路：关键性措施 2.合理补液 先晶后胶、先快后慢。 BP结合CVP指导补液 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,什么时候 从哪儿输液？,静脉穿刺部位选择：周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉 静脉穿刺针选择：头皮针、静脉留置针、中心静脉导管,中心静脉压与补液的关系,3.血管活性药物的应用 应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。 使用时从低浓度、慢滴速开始。 严防药物外渗。 BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 血容量补足情况下方可使用扩血管药物。 4.库存血的复温,四、护理措施 NursingImplementation,四、护理措施 NursingImplementation,（四）预防感染： 严格无菌操作，严密空气、物表消毒隔离 遵医嘱全身应用有效抗生素 协助有效排痰，必要时予雾化吸入 做好皮肤护理，预防压疮，保持创面或伤口清洁 作好一