总额预付测算方法及讨论与练习（程晓明教授修改）.ppt

1、门诊按总额预付制度的设计与测算,程晓明 复旦大学公共卫生学院,1,新农合医疗费用支付方式改革,改革趋势 综合采用多种支付方式是各国改革的一个共同方向 总额预算、预付制、按病种付费是各国改革的趋势 监督管理 加快新农合和医院的信息化建设，能够提高新农合和医院监督管理规范化、高效率、实时性、透明化和精细化,2,门诊统筹的主要模式,家庭账户门诊大病统筹（特殊病种统筹）,门诊统筹,门诊统筹门诊大病统筹（特殊病种统筹）,1,2,3,3,门诊统筹医疗费用支付与控制现况,对需方 每人次门诊费用：补偿额 、补偿比、补偿限额（封顶） 按人（或按家庭人口数）年门诊补偿限额（封顶） 几种支付方式的结合 对供方 按服

2、务项目付费（后付制） 总额预付：按人头支付、按门诊人次支付 费用控制 ：年次均门诊费用限额 每处方费用限额,4,门诊统筹总额预付,门诊医疗费用补偿总额门诊医疗费用基线数据增长系数保险因子补偿比 增长系数：用连续两年医疗费用的比值（或年平均增长率）作为增长系数 保险因子：指当补偿比为R时的医疗费用为无补偿（R=0）时的fi倍，反映医疗费用随保险实际补偿比变化的指标，一般以20%为补偿比的有效起点 补偿比：是指保险机构对投保者发生的保险范围内的医疗费用的补偿比例,5,门诊总额预付,门诊总额预付支付方式 是指在一定时期内，根据一定标准对医疗服务提供者确定门诊费用预算总额，医疗服务提供者在此预算额度内

3、提供应有的门诊医疗服务，提供服务产生的费用风险由医疗服务提供者承担的一种费用支付方式 以往测算方法： 按实际费用、按人头、按服务量测算门诊预付总额,6,按实际费用和按服务量测算门诊预付总额,按实际费用测算门诊预付总额，测算结果与实际发生费用相接近，考虑了同级医疗机构存在的门诊总费用差异；但是对过高的次均门诊费用和过高的门诊利用率缺乏有效的制约机制 按服务量测算门诊预付总额，测算结果与实际发生费用比较接近，考虑了同级医疗机构门诊利用率之间存在的差异；对次均门诊费用进行了平均，但是对过高或过低的门诊利用率缺乏有效的管理,7,按人头测算门诊预付总额,按人头测算门诊预付总额，测算结果与实际发生费用相差

4、较大，不考虑不同地区人群、同级医疗机构之间门诊费用和利用率之间客观存在的差异；有的医疗机构服务量大，费用超预付总额，有的工作量小，还有结余；同样缺乏有效的监督管理和制约机制,8,门诊预付总额测算的原则,确保门诊统筹基金收支平衡 测算方法科学，可操作性强 良性激励机制，有益于三方,9,门诊预付总额测算方法,门诊预付总额测算五要素 年人均门诊费用 次均门诊费用 年人均门诊利用率（即：年人均门诊人次数） 补偿比改变情况下考虑保险因子的影响 实际增长率结合新农合基金可支付能力确定增长系数 年人均门诊费用次均门诊费用年人均门诊利用率 增长系数（保险因子）,10,三要素各自代表的意义,年人均门诊费用：是测

5、算预付总额的指标，在参合人口数一定的情况下，与门诊统筹基金的收支平衡密切相关，由次均门诊费用和年人均门诊利用率确定 次均门诊费用：是费用控制、影响门诊实际补偿比提高和患者疾病经济负担的关键因素；涉及对医疗服务供方的合理支付与补偿；合理确定次均门诊费用控制指标 年人均门诊利用率：涉及参合农村居民门诊基本医疗服务的可及性和可获得性，以及可能存在的道德损害（如诱导需求和过度利用）的监控；加强卫生服务体系建设,11,预付总额测算的思路,原则 促进基本医疗服务均等化，促使基层医疗机构均衡发展 合理控制费用，最大限度地减轻患者的疾病经济负担 测算对象：同级医疗机构 预付总额测算的调控指标 次均门诊费用 年

6、人均门诊利用率 一般根据门诊统筹基金和测算对象的实际情况、公平和效率，确定次均门诊费用和年人均门诊利用率调控幅度,12,预付总额测算的思路,测算对象：同级医疗机构 对于门诊利用率高，费用高的医疗机构 其增长的空间要小一点，甚至有所降低 对于门诊利用率低，费用低的医疗机构 结合实际情况其费用增长空间可大一点,13,预付总额测算方法,根据门诊统筹基金支付能力、费用和利用率控制要求： 根据测算对象（乡镇卫生院，或村卫生室）年人均门诊费用高低进行适当分组 根据测算对象的次均门诊费用和年人均门诊利用率分组 预付总额测算：综合平衡，适度调控 测算结果评估：适度增长，收支平衡,14,以安徽省某县2009年数

7、据为例门诊预付总额测算,测算方法的应用,15,中心卫生院（或同级医疗机构）门诊预付总额测算,表1 安徽省某县2009年中心卫生院门诊费用和利用情况分析,16,已知：2006-2009筹资年增长率30.41，实际补偿比11.27 假设：2010年门诊费用增长10，测算各中心卫生院预付总额,表2 安徽省某县2010年中心卫生院门诊总额预付测算标准的确定,17,表3 安徽省某县2010年中心卫生院门诊预付总额年增长率,按中心卫生院门诊实际补偿比测算,18,表4 安徽省某县2010年中心卫生院门诊预付总额及控制指标,19,门诊预付总额测算公式,门诊预付总额=参合人口数*年人均门诊费用*实际补偿比*保险

8、因子*增长系数 保险因子的作用主要体现在门诊利用率的变化 增长系数的作用体现在门诊费用和利用率变化 门诊预付总额=参合人口数*年人均门诊费用*实际补偿比,20,门诊预付总额测算公式,设：年门诊预付总额为 F ；参合人口数为n；年人均门诊费用为 f ；实际补偿比为 R ； 即：F = n * f * R （公式12） 年人均门诊费用 = 次均门诊费用 * 年人均门诊利用率 即：f = a * r （公式13） 设：次均门诊费用 a 的年增长率为 i 年门诊利用率 r 的年增长率为 j 年人均门诊费用 f 的增长率为 p,21,年人均门诊费用、次均门诊费用、年人均门诊利用率三者增长率之间关系,年人

9、均门诊费用 f 的增长率为 p ，主要由次均门诊费用增长 i 和年人均门诊利用率的增长 j 引起 假设基础数据年人均门诊费用为 f0 = a0 * r0 预测年人均门诊费用为 f1= a0（1+ i）* r0（1+ j） 因此 1+ p = f1 / f0 = a0（1+ i）* r0（1+ j）/（ a0 * r0） = （1+ i）（1+ j）= 1+ i + j + ij 得出：p = i + j + ij （公式14） 求解：i =（p - j）/（1+ j） （公式15） j =（p - i）/（1+ i） （公式16）,22,年人均门诊费用、次均门诊费用、年人均门诊利用率三者增长率

10、之间关系,公式14 p = i + j + ij 以次均门诊费用增长率变化为纵轴，年人均门诊利用率变化为横轴，看年人均门诊费用增长率变化 公式15 i =（p - j）/（1+ j） 以年人均门诊费用变化为纵轴，年人均门诊利用率变化为横轴，看次均门诊费用变化 公式16 j =（p - i）/（1+ i） 以年人均门诊费用变化为纵轴，次均门诊费用变化为横轴，看年人均门诊利用率变化,23,以年人均门诊费用增减为纵轴，次均门诊费用增减为横轴，看年人均门诊利用率变化，公式： j =（p - i）/（1+ i）,第一象限表示：如果年人均门诊费用增长y%，次均门诊费用增长x%的情况下，年人均门诊利用率变化

11、？% 第二象限表示：如果年人均门诊费用增长y%，次均门诊费用降低x%的情况下，年人均门诊利用率变化？% 第三象限表示：如果年人均门诊费用降低y%，次均门诊费用降低x%的情况下，年人均门诊利用率变化？% 第四象限表示：如果年人均门诊费用降低y%，次均门诊费用增长x%的情况下，年人均门诊利用率变化？%,24,第一象限的意义是：如果想要年人均门诊费用增长y%，在次均费用增长x%的情况下，利用率会增长？% 第二象限的意义是：如果想要年人均门诊费用增长y%，在次均费用降低x%的情况下，利用率会增长？% 第三象限的意义是：如果想要年人均门诊费用降低y%，在次均费用降低x%的情况下，利用率会增长？% 第四象

12、限的意义是：如果想要年人均门诊费用降低y%，在次均费用增长x%的情况下，利用率会增长？%,门诊总额预付年终弹性结算,医疗费用增长系数 在一定时期、一定条件下，医疗费用的增长有其客观的规律，医疗费用的增长是可以预估的，因此可以根据增长系数和对门诊实际服务情况的考核，门诊统筹基金支付能力，在年终进行弹性结算 弹性结算的经费一般在门诊预算总额范围内进行调控,26,基金风险的影响因素主要有保险覆盖面、保险对象风险波动程度和超常风险发生的概率 覆盖面：门诊统筹总额预付到乡村两级医疗服务机构，每个乡镇卫生院、特别是村的服务人口数较少，总额预付情况下超支的风险增大 保险对象风险波动程度：与地区人群的人口学状

13、况和保险制度有关，如人口老龄化，风险波动程度较大 医疗保险面临的超常风险：有地区性疾病大流行、大规模自然灾害、地区疾病谱变化、地区经济大幅波动以及其他特殊原因,门诊统筹基金风险影响因素,27,由不可控因素造成的门诊总额预算基金出现超支 用风险基金应对，增加门诊统筹基金抗风险能力 同时实施弹性结算，合理支付医疗机构医疗费用,门诊统筹基金风险影响因素,28,合理情况下：支付超支部分的成本，根据村卫生室的成本估算，可以支付小于等于超支部分60%的费用，剩余部分由医疗机构自己承担 不合理情况下：全部由医疗机构承担 对于违规情节和性质严重的，如联合参合群众骗保等，可以给予一定程度的处罚作为惩戒,预算总额超支的处理,29,目前各地区门诊补偿比普遍较低 医生劳务部分占医疗机构收入的25%40%左右 在结余情况下，可以考虑将结余额中相当于节省的医疗费用的30%作为乡村医生的劳务补偿（不减少劳务收入）,门诊预算总额结余的处理,30,结束语,新农合筹资和支付制度的完善 基层医疗卫生机构信息化建设 医疗卫生机构和卫生人力建设 医务人员劳务价值的合理补偿,31,讨论与测算练习,32,讨论与思考题,门诊总额预付的理论是什么？原则有哪些？ 门诊预付总额测算的基本方法及其要素的含义？ 对乡村两级各医疗机构实施门诊总额预付可能面临的问题有哪些？如何应对？,33,练