二、硬肿症.ppt

1、第二节,硬 肿 症,概 述,一、定义 硬肿症是由多种原因引起的局部甚至全身皮肤和皮下脂肪硬化及水肿，常伴有低体温及多器官功能低下的综合征。是新生儿时期特有的一种严重疾病。其中只硬不肿者称新生儿皮脂硬化症；由于受寒所致者亦称新生儿寒冷损伤综合征。,二、发病情况 新生儿由于受寒、早产、感染、窒息等原因都可引起发病。 1.发病季节：在寒冷的冬春季节多见，若由于早产或感染所引起，夏季亦可发病，不同季节发生的硬肿症，临床证候有所不同。 2.发病年龄：多发生在生后710天的新生儿，以胎怯儿多见。,3.发病地区：国内尤其是北方发病率较高，据报道占同期新生儿住院病例的6.715.7。,三、讨论范围 与古代医籍

2、中的“胎寒”、“五硬”相似。,四、预后 重症预后较差，病变过程中可并发肺炎和败血症，严重者常合并肺出血等而引起死亡。 本病病死率，国外高达61 75,而国内采用中西医结合综合疗法治疗，病死率为40左右。 因此积极预防和治疗本病对于降低新生儿死亡率具有重要意义。通过辨证论治，配合药物外敷，对治疗本病确有较好疗效。故目前国内各地均主张采用中西医结合疗法。,病因病机,1.病因： 内因：先天禀赋不足，阳气虚弱 。 外因：护理不当，感受寒冷。 2.病位：皮肤肌肉，涉及脾肾。 3.主要病机：阳虚寒凝，气血运行不畅。,本病发生有内、外两因。内因为先天禀赋不足，阳气虚弱。小儿初生，若护养保暖不当，复感寒邪，或

3、窒息缺氧，或感受他病，正气耗损，气血运行失常，成为发病之外因。亦有部分患儿由于感受温热之邪而发病。,1寒凝血涩 诸病源候论胎寒候指出：“小儿在胎时，其母将养取冷过度，冷气入胞，伤儿肠胃。”寒为阴邪，最易伤人阳气。先天禀赋不足之小儿，或先天中寒，或后天感寒，寒邪直中脏腑，损伤脾肾之阳；或者生后感受他病，阳气受损，致虚寒内生。寒凝则气滞，气滞则血凝血瘀，产生肌肤硬肿。同时，脾阳不振，水湿不化，则见水肿；寒侵腠理，肺气失宣，肌肤失调，皮肤硬肿加重。,2阳气虚衰 由于先天禀赋不足，阳气虚弱，不能温煦肌肤，营于四末，故身冷肢厥。阳虚则内寒，寒凝则气滞血瘀，致肌肤僵硬，肤色紫暗。严重者血络瘀滞，血不循经而

4、外溢。阳气虚极，正气不支，直致阳气衰亡，可见气息微弱，全身冰冷，脉微欲绝之危症。,少数患儿因感受温热之邪，毒热蕴结，耗气伤津，阴液不足，血脉不充，血受煎熬，运行涩滞，气血流行不畅，亦可致肌肤硬肿。此即如医林改错膈下逐瘀汤所治之症目所云：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。” 本病的病变脏腑在脾肾，寒凝血涩、阳虚失运是本病的主要病机。,病因病机示意图,西医的病因病理,1.体温调节功能差新生儿体温调节中枢及体温调节功能不全，体表面积相对地大，皮肤较薄，血管丰富，易于散热致体温偏低。早产儿更是如此。 2.棕色脂肪少棕色脂肪可代谢产热，因此与维持正常新生儿体温有关。早产儿棕色脂肪少，受寒、感染、窒息

5、、缺氧均可使棕色脂肪产热过程受到抑制；或在贮备能力消耗后使体温下降。,3.皮下不饱和脂肪酸少饱和脂肪酸含量较成人多，其熔点高，低体温时易凝固。 4.新生儿血液中红细胞多 易淤血凝聚，使组织缺氧，毛细血管壁损害，渗透性增加而出现水肿。病情进一步发展，可出现酸中毒，微循环障碍，脏器血液灌流量减少，出现少尿、无尿、血尿素氮升高。重症可发生DIC和休克。,临床诊断,一、诊断要点 1病史 时处寒冷季节，环境温度过低或有保暖不当史；严重感染史；早产儿或足月小样儿；窒息、产伤等所致的摄入不足或能量供给低下。,2临床表现 早期哺乳差，哭声低，反应低下，病情加重后体温35，严重者30，肛温腋温差由正值变为负值。

6、感染或夏季发病者不出现低体温。硬肿为对称性，依次为双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等，严重时肢体僵硬，不能活动，多脏器功能损害。,3实验室检查 血白细胞总数升高或减少，中性粒细胞增高，血小板减少。由于缺氧与酸中毒，血气分析可有血pH降低、PaO2降低、PaCO2增高。 由于心肌损害，心电图可表现Q-T延长，低电压、T波低平或S-T段下移。有DIC表现者，血DIC 指标阳性。,4病情分度,二、鉴别诊断 1与新生儿水肿鉴别 ：,2与新生儿皮下坏疽鉴别 ：,辨证论治,一、辨证要点 本病辨证重在辨别虚、实、寒、瘀。 寒证全身欠温，僵卧少动，肌肤硬肿，是多数患儿共同的临床表现。 血瘀证在本病普遍存

7、在，辨证要点为肌肤质硬色紫暗。 本病轻症多属寒凝血瘀证，重症多属阳气虚衰证。,辨虚证实证,二、治疗原则 治疗大法：温阳散寒，活血化瘀。 阳虚者应温补脾肾，脾肾阳气恢复则寒邪不易入侵； 寒甚者宜散寒通阳，寒邪驱散则阳气通达； 血瘀者宜行气活血，气行血行则瘀滞可散。,治疗中可采取多种途径给药，内服、外敷兼施。复温疗法应合理使用。,三、分证论治 （1）寒凝血涩 证候全身欠温，四肢发凉，反应尚可，哭声较低，肌肤硬肿，难以捏起，硬肿多局限于臀、小腿、臂、面颊等部位，色暗红、青紫，或红肿如冻伤，指纹紫滞。 本证以全身寒冷、肌肤硬肿，红肿如冻伤，硬肿部位比较局限为特征。,辨证 本证多为轻证，系体弱小儿中寒而

8、致，多见于寒冷冬季。先天不足，阳气薄弱，复感外寒，寒凝气滞血涩，则见四肢发凉，哭声较低，肌肤硬肿。,治法温经散寒，活血通络。 主方当归四逆汤加减。 常用药 当归、红花、川芎、桃仁、丹参活血化瘀； 白芍和血； 桂枝、细辛温经散寒。,加减 硬肿甚加郁金、鸡血藤活血行瘀； 哭声低，气虚重，加人参、黄芪补气； 寒甚加制附子、干姜温阳散寒。,2阳气虚衰 证候全身冰冷，僵卧少动，反应极差，气息微弱，哭声低怯，吸吮困难，面色苍白，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，尿少或无，唇舌色淡，指纹淡红不显。 本证以全身冰冷，僵卧少动，反应极差，气息微弱，硬肿范围大为特征。,辨证 本证病情危重，多发生在早产儿，低出

9、生体重儿。阳气虚衰，血脉瘀滞，硬肿范围大，全身症状重。可因阳气无力御邪而致发生肺炎，或因虚寒而血脉失于统摄导致肺出血。,治法益气温阳，通经活血。 主方参附汤加味。 常用药 人参、黄芪补气； 制附子、巴戟天温肾阳； 桂枝、丹参、当归温经活血。,加减 肾阳衰加鹿茸补肾壮阳； 口吐白沫，呼吸不匀，加僵蚕、石菖蒲、胆南星化痰开窍； 血瘀明显者，加桃仁、红花、赤芍活血化瘀； 小便不利，加茯苓、猪苓、生姜皮利水消肿。,其他疗法,一、中药成药 1复方丹参注射液：稀释后静脉滴注。用于各种证型。 2盐酸川芎嗪注射液：稀释后静脉滴注。用于各种证型。 3生脉注射液：稀释后静脉滴注。用于气阴亏虚证。,二、药物外治 1

10、生葱30g，生姜30g，淡豆豉30g。捣碎混匀，酒炒，热敷于局部。用于寒凝血涩证。 2当归15g，红花15g，川芎15g，赤芍15g，透骨草15g，丁香9g，川乌7.5g，草乌7.5g，乳香7.5g，没药7.5g，肉桂6g。研末，加羊毛脂100g，凡士林900g，拌匀成膏。油膏均匀涂于纱布上，加温后，敷于患处。1日1次。用于阳气虚衰证。,三、针灸疗法 1温灸：局部用艾条温灸。 2针刺：关元、气海、足三里。针后加灸。,四、推拿疗法 万花油推拿法：万花油含红花、独活、三棱等20味药，功效为消肿散瘀、舒筋活络。抚法、摩法、搓法可理气和中，舒筋活血，散寒化瘀，兴奋皮肤末梢神经，扩张毛细血管，使血液向周

11、身回流，改善皮肤温度。其中，双下肢硬肿明显用抚、摩法；整个双下肢似硬橡皮状伴有水肿用抚、搓两法。,五、西医治疗 1复温：是治疗本症的重要措施之一，方法多种。轻者可放在2628室温中，置热水袋，使其逐渐复温。重者先置2628室温中，1小时后置于28暖箱中，每1小时提高箱温1，直至体温达36.5，继续保持箱温。轻、中度患儿于612小时内、重度患儿于1224小时内恢复正常体温。如入院前低体温已久，复温不宜过快。,2供给足够能量和液体：在体温恢复过程中逐渐供给，吸吮困难者，鼻饲或静脉滴注葡萄糖、血浆、复方氨基酸及脂肪乳剂等。热量开始按每天210 KJ（50 Kcal）Kg，并迅速增至每天418502

12、KJ（100120 Kcal）Kg。早产儿或伴产热衰竭患儿适当增加热量。有明显心、肾功能不全者，应严格限制液体输入速度和输入量。,3控制感染：本病常伴感染，应选择有效抗生素静脉滴入。慎用对肾脏有毒副作用的药物。 4纠正器官功能紊乱：对心衰、休克、DIC、肾功能衰竭、肺出血等，应给予相应的治疗。,中西医结合治疗,新生儿硬肿症是一个病死率高、预后严重的疾病。近20年来，由于采用中西医结合治疗，在提高治愈率、降低病死率方面已取得令人满意的成效。1983年全国新生儿疾病学术座谈会制定的“新生儿硬肿症诊断及防治建议”，已把应用中西两法列为治疗本病的措施。据临床有关报道，在复温的基础上，通过辨证施治，内服汤剂，配用外治法，大部分轻、中度硬肿症可得以治愈。伴有严重感染或败血症患儿，则应及时应用抗生素加强抗感染。重度硬肿症伴有严重脏器功能紊乱者，应配用西药对症治疗以降低病死率。,预防与调护,一、预防 1做好孕妇保健，尽量避免早产，减少低体重儿的产生，同时防止产伤、窒息、感受寒冷。 2严冬季节出生的新生儿要做好保暖，调节产房内温度为20左右，尤其注意早产儿及低体重儿的保暖工作。,3出生后1周内的新生儿，应经常检查皮肤及皮下脂肪的软硬情况。加强消毒隔离，防止或减少新