依托咪酯和咪唑安定参考幻灯片.ppt

1、咪唑安定和依托咪酯 Midazolam&Etomidate,复旦大学附属中山医院麻醉科 王 婷,1,咪 唑 安 定Midazolam,2,理 化 特 性,咪唑安定是咪唑苯二氮卓类衍生物，化学名称为8-氯-6-（2氟-苯基）-1-甲基-4H-咪唑-（1，5a）（1，4）苯二氮卓 化学结构 ：,3,理 化 特 性,咪唑安定是水溶性的苯二氮卓类药 临床注射液为盐酸盐，溶于水后缓冲至pH3.5,可供静注或肌注，局部刺激小 在生理pH值条件下，其分子内重组，亲脂性碱基释出，脂溶性增强，可迅速透过血脑屏障,4,药代动力学特性,脂溶性高，口服吸收迅速，1h内血药浓度可达峰值 首过效应大，生物利用度仅4050

2、，因此口服剂量需达静脉用药的2倍可获相同效果,5,药代动力学特性,符合二室或三室模型，单次静脉注射后分布半衰期为0.30.24hr，消除半衰期短为2.10.8hr（约为地西泮的1/10） 咪唑安定的肝脏清除率高于其它苯二氮卓类药物（611ml/kg/min），因此数次给药或持续输注的病人，其血药浓度下降较其他苯二氮卓类药物快,6,药代动力学特性,咪唑安定持续静脉输注并无明显蓄积作用，可用于ICU的靶控镇静 肝血流量的变化影响咪唑安定的清除率,7,药代动力学特性,经肝脏微粒体酶代谢，主要代谢产物为1-羟基咪唑安定 1-羟基咪唑安定本身具有轻度CNS抑制作用，但由于消除半衰期短和清除率高，并不延长

3、作用持续时间 代谢产物多以葡萄糖醛酸结合物形式从尿中排出,8,药效学特性,咪唑安定具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘的作用，且具有剂量依赖性 其作用机制：通过作用于苯二氮卓类受体调节脑中主要的抑制性神经递质GABA而产生作用,9,药效学特性,与苯二氮卓类受体亲和力是地西泮的23倍，效能约为其2倍 咪唑安定的作用可被氟马西林（Flumazenil）特异性拮抗，且具有明显的剂量依赖性,10,药效学特性,可降低脑血流量和脑组织氧耗，对脑缺氧有保护作用 对血液动力学影响较小，可表现为轻度SVR降低伴有HR的轻度增快 大剂量时可引起血压下降，尤其是低血容量的病人 对心肌收缩力无影响,11,

4、药效学特性,对呼吸中枢具有轻度的抑制作用，且呈剂量依赖性，表现为VT的降低和RR的增快 无组胺释放作用 对肾上腺皮质功能无抑制作用,12,临 床 应 用,麻醉前用药 麻醉诱导 麻醉维持 门诊手术的辅助用药 ICU镇静用药,13,临 床 应 用,麻醉前用药：催眠和抗焦虑作用 0.040.08mg/kg，静注或肌注 0. 40. 8mg/kg，口服 0. 3mg/kg（最大量为7.5mg），小儿直肠给药,14,临 床 应 用,麻醉诱导和维持：镇静、遗忘作用 诱导较硫喷妥钠为慢，多在注药后120s内产生睡眠 诱导剂量为0.150.3mg/kg 作为吸入或静脉全麻的辅助用药，参与麻醉维持过程，可持续或

5、间断静脉给药（ 0.15mg/kg /h）,15,临 床 应 用,门诊手术和ICU病房的镇静： 内镜检查、局部麻醉的辅助用药及ICU镇静等均可应用 剂量为0.030.1mg/kg,16,不 良 反 应,注射部位的刺激 血栓形成或血栓性静脉炎 呼吸抑制（可过胎盘屏障，产妇慎用）,17,总 结,咪唑安定是水溶性的苯二氮卓类药 作用时间短且效能强 对呼吸循环影响轻，呈剂量依赖性 可被氟马西林特异性拮抗，亦呈剂量依赖性,18,依 托 咪 酯Etomidate,19,理 化 特 性,依托咪酯是咪唑的羧化盐，其化学名称为R-1-乙基-1-（a-甲苄基 ）咪唑-5-羧化盐 化学结构：,20,理 化 特 性,

6、依托咪酯仅右旋体具有镇静、催眠作用 与咪唑安定相似，依托咪酯在生理状态下其分子重组形成闭环结构，从而增强了脂溶性,21,理 化 特 性,该药为白色结晶粉末，极易溶于水，但在生理pH下不稳定 临床上应用有两种剂型： 水剂：用丙二醇制剂配制成0.2%溶液（pH 6.9），该种制剂可引起注射部位疼痛、具有静脉刺激性，甚至可诱发溶血 乳化制剂（Etomidate-Lipuro）：用20%中长链甘油三脂制备而成，该种制剂可显著减少注射痛和血管损伤等副作用,22,药代动力学特性,呈三室开放模型，注药1min 脑内浓度达峰值，并从脑迅速分布至其他组织和器官（如肌肉、脂肪组织） 其初始分布半衰期2.7min，

7、再分布半衰期27min，消除半衰期为2.95.3hr,23,药代动力学特性,主要在肝脏被酯酶水解成无活性的水溶性代谢产物，其清除率高达1825ml/kg/min 除极少部分以原型随尿排泄外，绝大多数以代谢产物随尿排出，仅10的代谢产物经胆道排泄,24,药代动力学特性,血浆中75%的依托咪酯与血浆蛋白结合；在尿毒症和肝硬化病人，其血浆蛋白结合率明显下降，应适当减量 严重肝功能疾病的，由于分布容积的增加和血浆清除率的下降，其消除半衰期延长，其作用时效延长,25,药效学特性 中枢神经系统,依托咪酯具有镇静、催眠作用，无镇痛效应 可减少脑耗氧和脑血流量，降低颅内压，在循环稳定情况下，可维持合适的脑灌注

8、压 可用于神经外科手术的麻醉诱导和维持,26,药效学特性 中枢神经系统,尽管对人的脑保护作用并无确切证据，临床上对于脑动脉瘤的治疗如术中血管造影及暂时性的动脉夹闭等仍会选择依托咪酯,27,药效学特性 中枢神经系统,依托咪酯的EEG波形与硫喷妥钠相似，具有抗惊厥作用，可终止癫痫持续状态 依托咪酯具有皮层下去抑制作用，诱导时可引起无意识的肌阵挛；肌阵挛程度与用药量和静注速度有关， 此时EEG并无癫痫波,28,麻醉诱导前事先予以阿片类镇痛药、苯二氮卓类药或小剂量镇静量（0.030.05mg/kg）可减少肌阵挛的发生率,药效学特性 中枢神经系统,29,药效学特性 心血管系统,依托咪酯对心血管系统的影响

9、很小是其最显著的特点 依托咪酯血液动力学的稳定与其不影响压力感受器功能、不影响外周血管舒缩功能和不抑制心肌收缩力有关 除非联合应用阿片类镇痛药，否则依托咪酯并不能有效抑制放置喉镜和气管插管时的交感兴奋反应,30,对呼吸系统无明显抑制作用 无组胺释放作用，可安全用于反应性气道疾病的患者,药效学特性 呼吸系统,31,药效学特性,由于依托咪酯对肾上腺皮质的抑制作用，对需要长时间维持用药的病人如ICU镇静、脑外伤降低ICP等，应谨慎选择,32,临 床 应 用,依托咪酯临床常规诱导剂量为0.20.4mg/kg，具有剂量依赖性，但无明显蓄积作用 维持催眠作用的靶控浓度为300500ng/ml，输注方式可分

10、23阶段给药： 100g/kg/min持续10分钟后，以10 g/kg/min维持 100 g/kg/min持续3 5分钟后，以20 g/kg/min持续20 30分钟，最后以10 g/kg/min维持,33,临 床 应 用,依托咪酯主要用于： 麻醉诱导： 0.20.4mg/kg 麻醉维持：0.120.2mg/kg/h 门诊短小手术（内镜检查、人流、除颤、拔牙等）： 0.3mg/kg,34,不 良 反 应,术后恶心呕吐：其发生率可达30%40%，尤其是联合应用阿片类药物的患者更易发生 抑制肾上腺皮质功能：通过抑制11-羟化酶的活性而影响了皮质激素的合成；对危重病人而言，长时间使用可增加死亡率 抑制血小板的功能，导致出血时间的延长,35