调脂治疗：难治病例的药物干预.ppt

1、调脂治疗：难治病例的药物干预,广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原,内 容,ACS病人治疗的规范化治疗问题 强化降脂遇到的问题及处理 如何联合调脂治疗 老老年冠心病人的调脂治疗,例1,门诊病历号：488367 就诊日期03-0317 病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。既往无高血压。 ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T 实验室检查： TC 4.5mmol/L,TG 2.26mmolL, HDL-C 1.9mmol/L, LDL-C 3.6mmol/L 血糖正常 ALT 79IU/L, C

2、K 250IU/L,规范化治疗问题,例1 讨论,该患者最合理的处理措施是下列哪项？ A. 立即收入院，行冠脉造影必要时介入治疗 B. 立即给予抗心绞痛药物和他汀类, 择期入院,例1 讨论,该患者降脂治疗首先考虑哪项达标 A.TG B.TC C.LDL-C D.HDL-C,例1 讨论,开始降脂治疗前，该患者最需要补充下列 哪些化验指标？ A. hs-CRP B. Lp(a)/apoA/apoB C. ALT/CK D. TnT/TnI E .BNP/Pro-BNP,例1 讨论,该患者起始的降脂药物？ A.他汀贝特 B.烟酸 C.贝特类 D.较大剂量他汀,临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型血脂

3、异常 冠心病降低LDL-C为首要目标 目标值100mg/dl(2.6mmol/L) 起始降脂药为他汀类,应使用较大剂量,调脂治疗中安全指标的监测,服药后几周时应复查血脂及安全指标? 2周 2-4周 4-6周 4-8周,例1 讨论,调脂治疗中安全指标的监测,ALT正常上限几倍时应减量或停药? 2倍 3倍 5倍 CK正常上限5倍，应减量或停药? 3倍 5倍 10倍,该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀类？ 天冬氨酸转氨酶或谷丙转氨酶其中之一， 超过正常高值3倍， 不宜开始服他汀。,调脂治疗中血脂与安全指标的监测(续),服调脂药前和服药后48周时应复查血脂及安全指标： 血脂查TC、TG、HDL-C，LD

4、L-C 安全指标查ALT、CK ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应减量或停药 若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止。,如何处理他汀导致的ALT升高,ALT稍增高: 续服他汀，再测ALT ALT轻度增高（倍）: 减量，再测ALT ALT明显增高（倍） : 停药，测直至正常,ALT升高常见于早期，治疗后复测一次（若正常）已足,药物治疗的剂量问题,初始治疗应该用多大剂量治疗 ？（Lipitor） 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg,立普妥80mg的安全性在各研究中均得到证实,AVERT MIRACL REVEASAL PROVE-IT TNT,是否适用于亚洲人？ 安全

5、性？ 经济效益？,急性冠脉综合征,如基线LDL-C水平低，用标准剂量他汀(如Lipitor20mg或舒降之40mg)甚至也可达到70mg/dL 如基线LDL-C水平较高,用较高剂量他汀，或他汀与依泽替麦或胆酸隔置剂或烟酸合用 选用药物时，除考虑疗效外,还应考虑对该病人的安全性,药物治疗的剂量问题,达标后的剂量 Lipitor减量？ 改为中成药维持? 达标后停药？ 换用作用较弱的他汀,如何根据LDL-C调整舒降之的剂量,LDL-C 100mg/dL 舒降之40mg 2个月后复查LDL-C LDL-C 80 mg/dL 改舒降之20mg 2个月后复查LDL-C LDL-C 60mg/dL 停药 2

6、个月后复查LDL-C,Need to discuss,内 容,ACS病人治疗的规范化治疗问题 强化降脂遇到的问题及处理 如何联合调脂治疗 老老年冠心病人的调脂治疗,住院病历号：488599 住院日期：030606 病史摘要： 高XX，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，030606清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁MI，CPK176U/L,收入CCU。一个月前查体时血糖、肝肾功能正常，血脂不详。 诊断：冠心病 AMI（下壁）,例2,1.您认为，该病人应在AMI发病多长时间查血脂? A.24小时内 B.48小时内 C.72小时内 D.一周内 E.出院前,例2

7、讨论,该病人入院后，在未知血脂测定结果时，是 否可以先服用他汀类药物？ A. 可以 B. 不可以 C. 不确定,例2 讨论,该患者在心肌梗死后第3天血脂: TC3.8mmol/L, TG2.6mmol/L, HDL0.8mmol/L, LDL2.3mmol/L, 是否代表基线血脂水平? 选用的降脂药物应是什么? A.代表, 可用贝特类 B.代表, 可用他汀类 C.不代表, 可用贝特类 D.不代表,可用他汀类,例2 讨论,心肌损伤急性期:LDL-C代谢变化,ACS病人的反应和非急性期病人不一样,Rosenson RS. JACC. 1993;22:933-940.,LDL-C 变化百分率,天,-

8、50,-40,-30,-20,-10,0,10,1,2,4-5,7,30,60,LDL-C在ACS发病7天内、可降低最高达50,何时开始服调脂药 ACS、PCI、CABG者应尽早给药 他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、 改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等,例2 讨论,LDL-C小于100mg/dL是否应用 他汀类药物？,一般调脂治疗与强化调脂治疗,一般调脂治疗目标： LDL-C100mg/dL 降低LDL-C 30%40% (使用他汀类的经典剂量) 强化调脂治疗目标： LDL-C70mg/dL 或降低50-55%以上(使用他汀类的大剂量),基线水平,LDL-C 2.6 mmol/L 2.

9、6 3.43.4 所有患者,风险降低24% p0.0001,风险比值及 95% CI,HSP-基线LDL-C 2.6mmol/L也能从进一步的降脂治疗中获益,辛伐他汀 安慰剂更好更好,PROVE IT结果：主要终点事件发生率立普妥组比普伐他汀组降低了16%,16,P=0.005,立普妥80mg,普伐他汀40mg,Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.,主要是：需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术,49,LDL 62mg/dL,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7 年 期 间 发 生 心 梗 事 件 数,

10、非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n = 1,373n = 1,059,P 0.001,P 0.001,4%,19%,20%,45%,一级预防,二级预防,冠心病等危症,冠心病糖尿病患者的治疗是否不一样？,*这些患者并无心梗病史 Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229234,II型糖尿病患者心血管疾病死亡率(East West Study),无CHD病史* CHD/心梗,无CHD病史* CHD/心梗,需要强化降脂的人群：ATP III补充报告指出的“极高危”人群,极高危 (Very high risk) 存在确立的心血管病，加以 (1)

11、多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子 （尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脉综合征 Optional Treatment Goal : LDL-C 70mg/dL,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,不同他汀类药物降低LDL-C的作用 A Meta-analysis of 164 Trials,Law MR et al. BMJ. 2003;326:1423-1427.,Maximum dose of 80

12、mg/d administered as two 40-mg tablets. Not FDA approved at 80 mg/d.,对于ACS， LDL-C是否越低越好？,TIMI 22 亚组: 总死亡率或主要CV事件降低,除LDL-C 125外,其他 组P值均无显著差异,年龄 65,年龄 65,男性,女性,0.5,0.75,1.0,1.25,1.5,糖尿病,无糖尿病,2年事件发生率 RR 强化降脂组 一般降脂组 13.7%23.0%26.2%24.8%20.3%27.0% 19.1%28.8%34.6% 16.1%21.0%24.6% 4.2%28.1%29.5% 21.2%20.1%

13、25.0% 4.8%27.5%28.9% 20.8%20.6%25.5% 21.4% 21.7% 26.7% 11.2% 23.1% 26.0% 34.1% 20.1% 28.2% 7.0% 23.5% 25.6%,以往使用他汀,已往未使用他汀,强化降脂组优,一般降脂组优,LDL-C 125,LDL-C 125,pi = 0.02,HDL-C 40,HDL-C 40,TIMI 22 研究结果目标病人群,106,mg/dL,LDL-C 水平,ACS 病人,125,65 years,77%的ACS病人 23%ACS病人,高剂量治疗更好 23ACS病人,标准剂量与高剂量 降脂治疗 2组无统计学差异

14、77ACS病人,3.7 2.9 2.2 1.7 1.3 1.0,40 70 100 130 160 190,冠心病相对危险,LDL-C (mg/dL),30%,30mg/dL,LDL-C每下降30mg/dL，冠心病相对危险下降30%.,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,当LDL-C在40mg/dL，相对危险是1.0，如果LDL-C是小于40mg/dL，那么，相对危险会否小于1.0？,HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients. HPS. Lan

15、cet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615. LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335:1001. 4S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301.,他汀研究中CHD事件和LDL-C结果的关系,50,A to Z: Primary composite end point,De Lemos J et al. JAMA 2004,A to Z: Safety profile,De Le

16、mos J et al. JAMA 2004,医生使用他汀种类与剂量中国血脂异常规范化治疗临床医师调查（2003年）,0,10,20,30,40,50,60,70,辛伐他汀,阿托伐他汀,洛伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀,10mg,20mg,40mg,百 分 比,该病人用他汀类治疗6周后复查，主诉双小腿乏力，CPK为446U/L。考虑： 肌病 肌炎 应该如何处理？,他汀与肌病:常混淆的概念,肌病:指所有的肌肉问题,并非只与他汀有关 肌痛:指肌肉痛.他汀可引起无痛性肌病 肌炎：肌肉活检证实的肌肉炎症 横纹肌溶解：因严重肌炎导致肌肉降解产生大量肌红蛋白，造成肾衰等器官损害。,肌病常见三大症状：乏力、肌痛

17、、不灵活,如何处理他汀类导致的肌病: 症状轻,CPK正常或稍增高: 续服药，不减量 CPK升高但 倍 减量 CPK升高倍； 停药 症状较重CPK无明显升高： 原大剂量减量 原小剂量停药,内 容,ACS病人治疗的规范化治疗问题 强化降脂遇到的问题及处理 如何联合调脂治疗 老老年冠心病人的调脂治疗,病史摘要： 陈XX，男性，58岁，3年前广泛前壁AMI，一年前行PCI术植入支架3个，患者血压、血糖均正常，血脂TC、TG都明显异常，服他汀类药TC明显改善，但TG仍明显异常，服贝特类药TG明显改善，TC仍明显异常。现已停调脂药2个月. 复查ALT、CK、BUN、Cr均正常 TC 10.3mmol/L

18、(400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL),例3,合理的治疗方案是: A.他汀+贝特类 B.他汀+烟酸 C.树脂+贝特类 D.烟酸+树脂,例3 讨论,联合用药应注意哪些事项? A.两药都从小剂量开始 B.较大剂量他汀联合小剂量贝特 C.较大剂量贝特联合较小剂量他汀 D.医生的个体化治疗经验 （如两药隔天一次，叉开服用）,关于调脂药物的联合应用,进行联合用药应慎重，宜考虑疗效与风险 必须联合用药时，应从较小剂量开始，缜密 观察临床反应及监测安全指标（CK、ALT）

19、ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限 倍即应考虑减量或停药,内 容,ACS病人治疗的规范化治疗问题 强化降脂遇到的问题及处理 如何联合调脂治疗 老老年冠心病人的调脂治疗,病史摘要： 男 ，88岁。“胸闷，头晕，面色苍白2小时”急诊入院 既往有冠心病，高血压病 体格检查：血压150/90 mmHg ，心界不大，心 音低钝 ,心率60次/分，律齐 心电图：窦性心动过缓 V1-V4 ST-T水平或上斜抬高0.5-2MM,例4,血脂检查结果,生化检查： 总胆固醇 3.09 mmol/L 甘油三酯 1.31 mmol/L 高密度脂蛋白 1.27 mmol/L 低密度脂蛋白 1.14mmol/L 葡萄糖（GLUC）： 4.75 mmol/L 肝肾功能电解质心肌酶血常规正常,例4,您认为: 该病人是否应给予他汀治疗？ 为什么？,例4,主要研究终点: 冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风,总胆固醇水平为155348 mg/