冠心病合并房颤的抗凝抗栓策略-推荐课件

1、,冠心病合并心房颤动的抗凝抗栓治疗策略,河北医科大学第二医院 心内五科 谷新顺,1,2,01,02,03,04,目录,CONTENTS,2,2020/9/8,01,章节题目,冠心病合并房颤的流行病学,3,2020/9/8,房颤合并冠心病患者的流行病学数据,临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性,4,2020/9/8,02,章节题目,冠心病合并房颤抗栓治疗临床试验,5,2020/9/8,抗凝与抗血小板治疗的靶点,抗凝治疗,抗血小板治疗,华法林 II, VII, IX, X,血栓形成与抗栓治疗,目前一些临床试验探讨了不同抗栓治疗的效果： WOEST研究比较了华法林和单个抗血小板药物连用，与三联（阿司

2、匹林、氯吡格雷、华法林）抗栓治疗相比的疗效与安全性，结果显示，三联抗栓治疗并不优于双联，并且出血事件显著增加； 丹麦的一项注册研究纳入了12165例住院期间并发心肌梗死和/或PCI的房颤患者，结果显示口服抗凝药与氯吡格雷连用疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗；,8,2020/9/8,在WOEST开放标签、随机对照试验中，573例患者接受口服抗凝药物治疗，并行PCIST, 支架血栓形成; TIMI,心肌梗死溶栓治疗; TVR, 罪犯血管血运重建Dewilde et al. Lancet 2013,WOEST: VKA +氯吡格雷(不含阿司匹林) 双联治疗与三联治疗疗效相当，且降低出血风险,死亡,

3、 MI, TVR, 卒中, ST,17.6%,11.1%,HR: 0.60; 95% CI: 0.380.94; P=0.025,100,80,60,40,30,0,30,60,120,180,270,365,90,70,50,10,20,0,90,时间 (天),三联治疗组,双联治疗组,累计发生率 (%),69%房颤患者使用口服抗凝药物,9,12 165例丹麦登记系统中的合并MI/进行PCI的住院AF患者. ASA, 阿司匹林.Lamberts M et al. J Am Coll Cardiol 2013,10,与三联治疗(OAC + ASA + 氯吡格雷)相比， OAC + 氯吡格雷的获益

4、和安全性结果相当或更好,对于合并AF和MI的患者，与三联治疗相比， OAC加一种抗血小板药可获得相当或更好的结果,03,章节题目,冠心病合并房颤抗栓抗凝治疗,11,2020/9/8,ACS：抗血小板治疗的基石地位无可争议 病理机制：血小板活化和聚集是冠心病血栓形成的使动因素和重要参与者。 循证证据：多项高质量循证证据表明，双联抗血小板治疗用于冠心病患者预防血栓形成，疗效显著。 权威建议：指南一致推荐，双联抗血小板为ACS患者的标准治疗。,12,2020/9/8,房颤：口服抗凝治疗已成为有栓塞风险患者的标准治疗 临床需求：房颤的主要危害在于血栓栓塞并发症。 循证证据：多项RCT证实，口服抗凝剂（

5、OAC）可有效降低中高危房颤患者的缺血性卒中风险。抗血小板治疗不能有效预防房颤患者发生卒中。 权威建议：2016 ESC房颤指南、2014 AHA/ACCF房颤指南指出，OAC是房颤治疗的重要措施。,13,2020/9/8,目前临床上面临的主要问题： 70%-80%的房颤患者有指征长期服用抗凝药，其中有20-60%患者合并冠心病； 支架置入后会导致两个主要不良后果支架内再狭窄和支架内血栓，药物洗脱支架的应用降低了再狭窄的发生，为防止支架内血栓则需要加双抗治疗； 口服双抗预防卒中的效果明显弱于口服抗凝药物； 口服抗凝药物不能减少支架内血栓的发生。 ACS合并房颤患者，如何预防血栓？,14,202

6、0/9/8,血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc,15,出血风险评估HAS-BLED,0-2分为出血低风险患者，3 分时提示患者出血风险增高。,16,2014 AHA/ACC/HRS 心房颤动管理指南,ACS：急性冠脉综合症；PCI：冠状动脉介入治疗,January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 May 28. pii: S0735-1097(14)01740-9.,17,2020/9/8,2016 ESC心房颤动管理指南 合并稳定型冠心病的房颤患者推荐使用单一的OAC药物治疗，而不推荐使用抗血小板药物。 对于接受治疗的ACS患者以及冠脉术后的患者，

7、应根据其血栓危险分层、出血危险分层、支架类型等决定抗栓治疗的测量和时间,18,2020/9/8,19,需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗（2016ESC房颤管理指南）,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者接受择期PCI支架置入术后的抗栓治疗（2016ESC房颤管理指南）,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,低出血风险 与ACS或支架血栓风险相

8、比,高出血风险 与ACS或支架血栓风险相比,择期PCI置入支架后需要OAC的房颤患者,三联治疗（IIa B）,二联治疗（IIa C）,二联治疗（IIa C）,OAC单药（I B）,OAC单药（I B）,自ACS发生的时间,0 - 1个月 - 3个月 - 6个月 - 12个月 - 终身,口服抗凝药,阿司匹林 75-100 mg/天,氯吡格雷 75 mg/天,20,新型抗凝药物（NOAC）,华法林治疗窗窄，其代谢易受到食物、药物、酒精等影响，即使同一患者不同时间INR波动较大。应用初始每周监测INR，稳定后每月监测一次。 新型口服抗凝剂主要包括两大类：直接凝血酶（凝血因子IIa）抑制剂（如：达比加

9、群）和高选择性口服Xa因子抑制剂（如：利伐沙班、阿哌沙班）。 RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE等大型临床研究已表明NOAC预防卒中作用不劣于或优于华法林，且更安全、方便、耐受性好，严重出血（主要是颅内出血）风险更低。,21,2020/9/8,新型抗凝药物（NOAC）,新型OAC临床经验有限，必须严格指南推荐适应症，并密切随访观察，定期评估肾功能 目前没有证据表明哪一种新型OAC更好 VKA与新型OAC之间转换需要符合药物代谢动力学特点 鉴于新型OAC半衰期短，患者用药依从性特别重要 目前尚无特异性方法监测新型OAC抗凝效果：达比加群（凝血酶凝血时间TCT、aPTT）；利伐沙班

10、、阿哌沙班（凝血酶原时间PT、抗Xa因子活性测定）,22,2020/9/8,NOAC的药代动力学,2016ESC房颤管理指南,23,2020/9/8,24,需要抗凝治疗的PCI支架置入术后患者的抗栓治疗（2017 ESC冠脉疾病双联抗血小板治疗指南）,1不论使用何种治疗策略，在PCI支架置入围手术期间推荐使用阿司匹林和氯吡格雷；2高缺血风险被认为是一种可能增加心肌梗死风险的急性临床表现或解剖/程序特征；3出血风险可通过HAS-BLED或ABC评分评估。,指南推荐 ACS患者应用替格瑞洛，稳定性CAD患者应用氯吡咯雷, 但有OAC指征的患者除外,Valgimigli et al. Eur Hea

11、rt J 2018,然而, 具有服用OAC指征的患者,25,对于接受OAC的患者, 更新的 ESC指南推荐根据患者个体风险因素给予PCI植入支架术后双联或三联,26,*高缺血风险被定义为有急性临床表现或具有解剖学/需手术特征, 表明会增加MI的风险; 达比加群 110 mg BID (Class IIa C), 利伐沙班 15 mg OD (Class IIb B), or 阿派沙班 2.5 mg BID (Class IIa C) ，以上推荐是基于关键研究中的患者人群; ASA, 乙酰水杨酸; Valgimigli et al. Eur Heart J 2017,小 结,对于冠心病合并心房颤动的患者选择