枸缘酸抗凝在CRRT中的运用PPT演示幻灯片

1、枸缘酸抗凝在CRRT中的运用,西北临床支持 刘亦菁百特工程24小时电话 4008215800,出血,MODS,管路使用时间,血小板减少,Here we will learn,困惑？ 纠结？,凝血因子,局部枸缘酸（柠檬酸）抗凝的原理,血清离子钙是重要的凝血因子，枸缘酸通过鳌合钙离子,降低钙离子浓度阻断凝血过程。 在CRRT治疗时，动脉端输入枸橼酸液，在静脉端或外周补充足量的钙剂，使凝血功能在体内即可恢复正常。,作用机制,用作局部抗凝（用于体外环路） 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应 抑制凝血，导致滤器内严重低钙， 过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.250.35 mm

2、ol/l 病人血清离子钙的目标范围= 1.11.3 mmol/l,凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患者行RRT： 5.3.1.1: RRT时要抗凝. 1B 5.3.2.1: 间断RRT，推荐用普通肝素或者低分 子肝素，而不是其它抗凝剂. 1C 5.3.2.2: CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗凝，而 不是肝素. 2B 5.3.2.3: 有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议用普通 肝素或低分子肝素，不用其它抗凝剂. 2C,Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI,有出血风险存在患者： 5.3.3.1: 无枸橼酸禁忌症的病

3、人，建议 CRRT时使用 regional citrate anticoagulation, 而不能不用抗凝剂2C 5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT 时避免 regional heparinization. 2C,Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI,枸橼酸钙复合物结局：,1，部分通过滤器超滤丢失 2，进入全身系统的被静脉血稀释 3，进入体内的枸橼酸会被肝脏，骨骼肌和肾脏清除，按1:3生成HCO3 4，枸橼酸-钙复合物半衰期为5分钟，因此，不会出现全身抗凝。,枸橼酸的特征,类型： 枸橼酸三钠 包含3个Na

4、+ 枸橼酸 包含3个H+ 通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐 1mmol枸橼酸转化为3mmol碳酸氢盐 肝功能衰竭病人禁用,枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点：,优点： 1，抗凝作用仅局限于体外环路。 2，出血风险降低。 3，不会导致血小板减少症。 4，过滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1，劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。 2，枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险） 3，枸橼酸内的高钠负荷高钠血症的风险。 4，枸橼酸中毒（没有被代谢的话）,临床适应证,出血风险增高 近期手术、创伤病史 活动性或近期胃肠道出血 颅内病灶 尿毒症性心包炎 严重糖尿病性视网膜病 恶性高血压 严

5、重凝血功能障碍 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 高钙血症,Guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration, H.M. Oudemans-van Straaten, in cooperation with the Nephrology and Intensive Care Committee of the NVIC,禁忌证,严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 如果使用CVVH，需要更加频繁的监测以防止碱中毒 严重肝硬化 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）,并发症,代谢性碱中毒 高钠血

6、症 低钙血症 高钙血症 低镁血症,枸橼酸中毒,枸橼酸堆积 与代谢性酸中毒或碱中毒有关 血浆中的枸橼酸浓度取决于： 输注速率 滤过丢失 代谢分解,枸橼酸 溶液要求,不含钙的透析液和/或前置换液以最大限度地减少枸橼酸需要量 低钠含量以平衡病人的钠负荷 低碳酸氢盐水平以减少碳酸氢盐负荷 补充Ca以纠正病人的Ca丢失,常用枸橼酸的类型：,钙的补充,使用单独的泵或在回输端接三通。 当Prismaflex血泵停止和治疗结束时停止。 密切监测病人的钙水平和根据单位的标准调整剂量 从病人体内抽血检测,CRRT中氯化钙速度调节,Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005,初始补钙速度为2.2

7、 mmol/h,监测方法：,在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平 开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa 每隔4-6小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa 动脉血气和生化检查的监测应该至少不少于12小时1次。,过滤器后,1 以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游 离钙离子浓度 2 也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显

8、变化。,枸橼酸在Prismaflex中的应用,4.1版有枸橼酸抗凝功能，可以根据需要打开该功能，同时，根据处方进行设置，当选择枸橼酸时，机器会自动停止肝素泵的使用，PBP泵流速回随血流速的变化而变化。使用一体化前血液泵在靠近输入管连接处输注 通过PBP自动输注枸橼酸液体量,枸橼酸在Prismaflex中的应用,输入管,回输管,PBP: Prismocitrate 10/2 (0.2%) HCO3-: 0 mmol/l Ca2+: 0 mmol/l,静脉输液 钙、镁,废液 （透析液+净超滤液）,血泵： 速率取决于枸橼酸浓度,透析液： Prism0cal HCO3-: 32 mmol/l Ca2+: 0 mmol/l,后稀释置换液： Hemosol BO HCO3-: 32 mmol/l Ca2+: 1.75 mmol/l,Prismaflex枸橼酸抗凝,4.1版本,附中大枸橼酸和钙剂初始设置,初始3%枸橼酸泵速 3%枸橼酸泵速（ml/h）设置为血流速（BFR）的1.2-1.5倍 如BFR=120ml/min， 3%枸橼酸泵速为144-180ml/h 初始钙剂流速 5% CaCl2初始泵