护理书写PPT演示幻灯片

1、1,护理书写内容,眼科2013年7月科室培训 主讲人：丁晓婧,2,2002年医疗事故处理条例的颁布，确立了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件为护患双方提供法律保护及举证依据。,3,2010年3月卫生部新的病历书写基本规范出台，我院根据病历书写基本要求:取消了一般患者护理记录单，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，增加了手术清点记录和交班报告记录。,4,2011.01月青海省卫生厅转发卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知修改了部分内容，现将我院护理文件的记录进行了规范，下面和大家共同进行学习。,5,一、基本要求 二、护理文件及书写要求 三、护理记

2、录中常见的问题 四、对策,6,护理文件主要包括体温单、医嘱单、交班报告记录、危重患者护理记录单和手术清点记录单、健康教育计划、新生儿护理记录等。,7,一、 基本要求,1、护理文件的书写要客观、真实、准确、完整、及时、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。,8,2、 文字工整，字迹清晰，语句通顺，避免重复，标点符号正确，使用中文，通用的外文缩写和医学术语，使用规定的点、线、圈，各栏目填写完整，书写者签全名。,9,3、书写过程中出现错别字，用原色笔双横线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。如（2013-05-28 XXX）修改1处不超过2个字，1页不超过2处，当

3、时需修改的文字在修改人签名后连续书写，不得以刮、粘、涂等方法去除或掩盖原来的字迹。,10,4、实习生或试用护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅、修改，加签全名，进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。 5、护理文件记录应在患者入院后按要求完成。,11,二、护理文件及书写要求（一）体温单,体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。以护士填写为主。 内容包括：姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、身高、住院周数，药物过敏，特殊管理药品等。,12,

4、具体要求如下： 1、眉栏项目及页数用蓝黑钢笔填写，住院日期首页第1日应填写年-月-日（如：2013-05-06）其次只填写月-日（如05-12）如在7天中遇到新的月份或年度，则应填写月-日或年-月-日。数字一律用阿拉伯数字表示（不要写元月）。,13,2、填写手术日期或分娩日期，以手术或分娩次日为手术(分娩)后第1日，连续填写14天。如在14天内进行第2次手术，则用分子式表示，第1次手术天数为分子，第2次手术天数为分母，以此类推。,14,3 、住院天数：自入院当日开始记数，直至出院。 4、在40-42横线之间相应时间格内用红钢笔竖写入院、手术回房、分娩、转科时间和外出请假、出院、死亡等，用中文数

5、字（一二等）填写时、分。,15,5 、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法参照青海省临床护理文书书写规范有关章节。 脉搏为红“实心点”，心率为“红圈”,相邻之间以红线相连，脉搏短绌： （脉率低于心率）心率与脉搏之间用红笔画直线。常见于心房纤颤。 呼吸用红色笔以阿拉伯数字记录。使用呼吸机患者以 表示，在体温单记录呼吸栏内顶格用黑笔画 .,R,R,16,6、新入院、手术（分娩）患者每天测体温、脉搏、呼吸4次（171319） ，连续三天；一般患者（体温正常）每天14:00测体温、体温、脉搏、呼吸1次。,17,发热38以下至37.2患者每日测体温、脉搏、呼吸4次，体温38以上者（38）每4h测量1次，正常后

6、三日内每天测体温、脉搏、呼吸2次。外出患者的上次体温与下次体温相连。,18,7、底栏各项均用蓝黑钢笔填写，以阿拉伯数字记录每天大便次数、24h出入液量（ml）、体重（kg）、血压（mmHg）、引流量（ml）、身高（cm）等。（新入院患者当日测量身高记录即可） 8、大便末解以“0”表示，灌肠以“E”表示，灌肠后解便以“1/E”表示，大便失禁以“X”表示。,19,9、每日07：00护理记录单上统计总结的24小时入量、出量分别记录在体温单上前一日相应下午栏内。（入院第一天不足24h的按实际时间记录在体温单上）,20,10、 新入院患者应测体重，住院期间每周测量体重一次，记录在当日相应栏内。因病情限制

7、不能测体重者，在体重栏内填上“平车”、“卧床”等，具体入院方式和有特殊体位说明的记录在（危重）患者护理单上和交班报告上。,21,11、新入院、转入、手术后及分娩患者应测血压并记录。按医嘱每日测血压1-2次的，记录在体温单上。需每日多次测量血压，脉搏，呼吸，血氧饱和度应记录在危重患者护理记录单上（不记录病情）；需要多次观察神志、末梢血运、出血情况等时也使用危重护理记录单（不记录生命体征）。以上各项标题内以注明单位，填写时只填写数字即可。,22,12、药物过敏栏：填写 药物过敏史和药物皮试阳性用红色笔记录。,23,(二)、医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医

8、嘱单。,24,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,25,具体要求： 1、医嘱处理原则，先急后缓，先临时后长期，先执行后转抄。 2、执行护士签名要签全名、字迹清晰。,26,3、执行医嘱时间不能与下达医嘱时间相同。（需要立即执行的可以相同） 4、手术前用药、结核菌素皮试结果要签日期。 5、执行护士有杜绝执行差错医嘱的权利和义务。,27,危重患者护理记录,危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录

9、。根据医嘱凡特别护理、病危、病重、抢救、特殊治疗、特殊手术，需严密观察生命体的患者，使用危重患者护理记录单。,28,1、危重患者记录单为表格式，内容包括：患者姓名、年龄、性别、科室、床号、入院诊断、手术名称、住院病历号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、给氧方式、氧浓度、神志、瞳孔、出入液量、管道情况、皮肤情况、病情视察及护理措施、护士签名等，记录时间应具体到分钟。,29,2、护理记录内容应根据相应专科的护理特点在各项栏目内如实、客观记录患者24h内病情的动态变化。表格栏内未包括的内容和特殊检查、特殊治疗、护理措施与效果在“病情观察及措施”栏内记录，采取流程记录。,30,3、各项栏

10、目内已注明单位，填写时只填数字即可。 4、准确记录出入液量：包括患者饮食、输液（血）、饮水量及尿量、呕吐物、排泄物、穿刺液、引流液等；并将颜色、性质记录于项目栏内。遇交接班时间记录引流量，交班者应及时清空本班引流瓶（袋）并记录，避免统计量的误差。,31,5、24h出入液量应在每日07:00总结，白班于17:00小结一次，用蓝钢笔在“入量”栏内的输液量项目中书写“24h总结”或“白班小结”，在口服、鼻饲项目中记录总结的入量数字下面用红钢笔划双横线表示。,32,在“出量”栏内的引流量项目中记录总结的出量数字下面用红钢笔划双横线表示。统计时间不足24h的，按实际时间数记录。出入液量的总结和小结不必在

11、“病情记录”栏内重复记录。,33,6、瞳孔大小记录直径（mm），对光反射和神志变化在相应栏内用记录，不用符号表示。,34,7、因抢救急、危、重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6h内据实补记，在“病情记录”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。,35,危重病人病情记录要求,1、病情记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，病情观察内容避免与医生书写的病历重复。,36,2、患者转院、转科时，应注明转出、转入时间及转往某科（院）；转出科室应简要记录患者目前情况，转科目的及注意事项；转入科室续写时，不必间断，应注明“由某科转入”，并按新入

12、院患者首次记录要求的内容书写。,37,3、患者请假离院应经医师书面同意，假条存入病历中，患者擅自离院，特别时未在病房住宿和拒绝接受治疗、护理等情况，应注明是否报告经治（值班）医师，并在（危重）患者护理记录单中真实记录当时情况。（要求体温单与护理记录单保持一致）。,38,4、所有护理记录，不论白天、夜班一律用蓝黑色钢笔书写。 5、记录中的时间使用24小时制，如上午9点05分，应记录09:05.下午02点05分，应记录14:05分。夜晚12点整。应记录24:00。12点过1分钟，应记录00:01.记录时间具体到分钟。,39,6、新入院病重患者首次记录应有主诉（代诉）、入院时间、入院方式、生命体征、

13、病情变化、护理措施和效果等。每班记录（白班、小夜、大夜） 。,40,7、病危改病重患者每日记录1次病情，连记3天，后改为3天记录1次病情。 8、病情比较稳定的长期病重患者每3天记录1次。 9、患者出院，转院时，简要记录出院指导及转院原因。,41,10、每次记录要写明日期和时间、签全名。记录时应注意班次之间要衔接紧密不留空间。 11、病情发生变化，应随时记录。病情变化时采取护理措施及效果应随时记录。,42,12、一般患者给病危病重通知后的记录 患者于“时分”病情发生变化，详细描述病人的病情，给了何种治疗，何种护理以及抢救经过、遵医嘱通知病危、病重。若医嘱通知停病危、病重，只记录遵医嘱停病危病重，

14、不要记录病情。,43,13、若给病人吸氧，导尿，鼻饲、口腔护理等操作时，写清楚操作的目的，注意事项，以及停止的时间及效果评价，给的任何护理措施都要有效果评价，任何操作都要善始善终。（既有开始的时间，又有停止的时间）,44,新入病重病人： 患者于11:00入院，精神差，主诉（代诉）：症状时间，详细描述现病史，入院方式（平车推入或步行），详细填写在表格中：病人的一般情况，包括神志、瞳孔、对光反射，肢体活动情况，皮肤情况，有无各种引流管，若有写清楚是否通畅，并给予妥善固定，并讲解放置的目的及注意事项，给予病人的卧位，入院后遵医嘱给的何种治疗，何种护理（包括心理护理），饮食（禁食、普食、流食、鼻饲）等

15、，完善相关检查（记录具体检查），告入院须知。,45,转入记录 患者于年月日时分以“”诊断，由“”科转入我科，入院方式（平车，步行），详细填写病人的一般情况包括:神志、瞳孔、对光反射、肢体活动情况、皮肤情况、有无各种引流管，若有写清楚是否通畅，并给予妥善固定，并讲解放置的目的及注意事项，给予病人的卧位，入院后遵医嘱给的何种治疗，何种护理（包括心理护理），饮食（禁食、普食、流食、鼻饲）等，完善相关检查（记录具体检查），告入院须知。,46,转出记录 患者XXX，于年月日时分以“”诊断收住我科，在我科给的何种治疗，何种护理，何种手术等，详细描述病人现在的病情，患者经过何种检查，今日请“”科医生会诊，初

16、步诊断为“XXXX”，遵医嘱于XX点转往“”科进一步治疗，途中注意输液及病情变化。,47,2010.06.01 16:10 患者已4日未排大便，主诉腹胀，无便意，15:00遵医嘱给予肥皂水150ml灌肠，于15:30排便一次，为成形便（记录在表格颜色性状栏内）便后自觉腹胀缓解，嘱患者多吃新鲜蔬菜，并逐渐增加活动量，以促进肠蠕动。 XXX,48,2010.06.02 19:30 患者精神差，测19:00晚餐后2小时血糖为19.8mmol/L，通知XX医生，遵医嘱给予0.9氯化钠注射液200ml加胰岛素10单位静点，2030滴/分，19：30测血糖13.5mmol/L，患者无不适，遵医嘱停静脉输液

17、 XXX 注：老年及心脏病患者必须记录输液滴速并嘱其不能自行调节滴速,49,2010.06.02 09:00 患者08：05 T 39.6，主诉关节疼痛，全身灼热感，面部潮红，嘴唇干裂， 08：10遵医嘱给予酒精擦浴，头置冰袋，肌肉注射安痛定2ml，半小时后体温降至37，协助家属给患者擦干汗液并更换干净衬衣，患者上述症状明显缓解，安静入睡. XXX （物理降温后的体温应记录在体温单上）,50,护理交班报告,病房护理交班报告分为日、中、夜三班分别书写。日班报告用蓝黑色钢笔书写，中、夜班报告用红钢笔书写。各班报告书写时间一般应在下班1-2小时进行。书写人签署全名。报告书写要使用医学术语，内容真实具

18、体，要点突出，字迹清晰，无错字。,51,具体要求如下： 1.填写本病区患者的动态，如日期、入院、出院等各项人数。,52,2.按顺序报告出院、转出、死亡患者的床号姓名。死亡患者应报告抢救经过及心跳、呼吸停止时间。出院患者应注明痊愈、好转、未治或自动出院等。 3.按床号顺序报告新入院、转入、手术、分娩及病危患者病情或其他特殊情况。,53,新入院或转入患者，在诊断下面用红笔写“新男”、“新女”、“转入”字样。报告栏第一行空二格记录生命体征。白班记录14:00的生命体征、小夜班记录02:00的生命体征、大夜班记录06:00的生命体征。报告栏第二行空二格简要报告患者入院时间、主诉、发病经过、症状和住院后

19、主要治疗和护理要点。,54,手术患者在诊断下面用红钢笔写“手术”，报告内容应有回病室时间、麻醉名称、清醒时间、伤口、引流和排尿、排气情况，以及使用止痛剂的时间和效果。,55,产妇应报告产程经过、分娩时间、恶露及缝线情况和是否已自行排尿等；新生儿应报告性别、体重、哭声以及特殊情况，并在诊断下面用红笔写“分娩”。,56,危重患者在诊断下面红笔写“”符号。报告栏第一行空二格记录生命体征。报告栏第二行空二格只记录：患者于时入院病情见危重病人护理记录单。,57,中、夜班入院的新患者，用蓝笔在姓名、床号、诊断栏内填写好后，再用红钢笔在中、夜班内书写报告内容。,58,手术清点记录单（手术护理记录单）,手术清

20、点记录是指巡回护士对手术中所用血液，器械，敷料 等记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名，住院病历号（或病案号），手术日期，手术名称，术中所用各种器械和敷料 数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。,59,记录要求如下： 1、手术清点记录单（手术护理记录单） 为表格式，术前，术中术毕的内容用打“”或填写的方式记录不得漏项。 2、术前巡回护士应该对病人的基本情况，如：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、术前诊断、手术名称、麻醉方式、手术间号等进行仔细记录。,60,3、手术开始前，巡回护士和手术器械护士共同清点，核对手术包中器械和敷料数量，由巡回护士

21、用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术中多次增加器械和敷料 数量用阿拉伯数字以“”号相连。 4、清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士和手术医师核对并各自签名。,61,5、手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料、数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查对，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师护士各自签名。 6、手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。,62,7、手术毕，由巡回护士将手术清点记录（手术护理记录）单置于患者病历中送回病房。 注：记录单一律用蓝黑

22、色钢笔填写。,63,64,三、护理记录书写中常见的问题,（一）体温单记录 （1）主要存在病人随意外出，拒测体温等现象，护士描绘体温出现空缺或护士自编，记录失去了真实性。（要如实记录） （2）眉栏填写缺项、错误、日期填写不符要求。,65,（3）未按要求绘制、字迹不清、颜色错误等。 （4）血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数，有的护士给病人每天记录大便1次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。,66,（二）护理记录 1、护理文件记录存在的共性问题 记录不准确:护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符。 （1）护理记录某种特

23、殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不符。,67,（2） 病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致 （3） 液体入量记录与医嘱量不符、体温记录单有出入，互不相符。,68,2、字迹潦草不清楚、涂改现象、有错别字。 3、不能保持记录的原始性，缺乏真实性（重新抄，一个人的笔迹），一旦发生纠纷，院方在举证责任倒置方面失去了原始性和真实性，就等于给患者送去了证据。,69,4、书写不及时，不完整，甚至无记录，如有导尿记录，无拔尿管的记录。 5、动态观察病情描述不准确，不能体现护理动态过程。 6、项目填写不全或有误，使用非医学术语。,70,7、护士对主观与客观的判断有混淆。（不要主

24、观臆断，要记录客观存在的或实际操作的） 8、 注重专科疾病，忽视整体评估：如胆囊炎患者有糖尿病史，用糖后才发现。或在护理记录中未体现专科特点。,71,9、书写不能体现护理行为。已实施的护理措施，效果无记录。医嘱开的自服药或特殊用药，护理记录上无护士对患者进行药量，用法，副作用及注意事项的交代。,72,10、记录内容缺乏连续性。有前因就有后果。高热患者物理降温后体温有无下降无记录，口腔护理、皮肤护理、其他护理措施无记录，吸氧后症状有无改善无记录。 11、医护记录不一致。,73,四、对策,1、提高护理人员的法律意识。因为护理记录首先是患者在医院接受医疗和护理过程中的诊疗记录，其次可以为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的法律证据，患者有权复印。所以护理记录要体现客观、真实、准确、完整、及时的特点。,74,2、加强护士培训，规范护理文书的书写。要按照护理文书的要求、标准、规范进行书写。,75,3、建立上级护士查房制度，对护理记录进行指导、修改、探讨、沟通，以保证书写质量。护士长、高年资护士对年轻护士