波士顿儿童医院交换见习心得报告

1、波士顿儿童医院交换见习心得报告 2004/2/2-2/29原本安排在去年暑假的交换见习计划，因为SARS的缘故延至今年二月才成行，也因此有机会体验与台湾截然不同的医学院教育，医院系统，还有冰天雪地的酷寒，真是一次毕生难忘的经验。医院及部门简介我所录取的科别是波士顿儿童医院小儿神经科。波士顿儿童医院是目前全美排名第二的儿童医院，有连续11年夺冠的纪录。不同于台湾的小儿神经科，儿童医院的小儿神经科拥有近30位主治医师，科内并训练小儿神经科住院医师与其它神经科或小儿科住院医师，提供Brain Tumor，sleep disorder，Epilepsy，learning disabilities，mi

2、tochondrial，Brain malformation，neonatal neurology，neuromotor therapy，neuromuscular等多项训练计划。见习行事历我的出现其实让小儿神经科上下为之一惊，原来是因为小儿神经属于次专科，鲜少有哈佛医学生选该科为见习选修(大部分都选一般小儿科)，因此，”学生”在小儿神经科算是稀有动物。不过，住院医师及主治医师们还是很体贴的告诉我，虽然很少有学生来，但是”Its always great to have a student here.” 于是，我成了二月份小儿神经科的唯一见习医师，战战兢兢的开始了我的见习生涯。 因为只有一个月

3、的时间，住院医师建议我尽量多参与各种教学，会议，及临床经验，因此除了在病房参与病房团队外，我的见习生活还包括了跟门诊，照会及各种教学，讨论活动。每天固定的行事历：7:20am-8:00am : preround(与resident一起查第一次房)8:00am-9:30am :attending round(与主治医师一起查房)12:30pm-5:30pm: Clinic4:30pm-5:00pm :preround(下午与resident查房)5:00-6:00pm: attending roundTeaching & Conferences:Mon:Morning:病房教学11:30-12:

4、30 Neurology LectureTue:9:30-10:30 Epilepsy teaching sectionWed:Thu:9:30 Neuropathology conference10:30 Neuroradiology conference12:00 Pediatric core conferenceFri:11:30 Epilepsy Conference比较与心得一个月过得好快，从第一个星期的努力适应，第二个星期的渐入佳境，到最后两星期简直有了时间不够用的感慨，在儿童医院的四个星期充满着新奇的挑战跟学习的机会。医院系统差异：硬件与软件 一走进儿童医院，首先映入眼帘的就是服

5、务台后一只好大的长颈鹿，右手边是有小鱼悠游的水族箱，左手边有大红狗电梯，还有个卖气球的彩色小摊贩是的，来这儿探病最棒的礼物就是小朋友最喜欢的卡通人物气球! 这是一个完全以儿童为主角的医院，许多的设计创意都让人深深感受到对儿童的额外用心：X光室外的走廊挂满了许多X光片，只是拍摄主角不是病人，而是恐龙玩偶，超人模型，连芭比娃娃，小猫小狗的片子都被展示在玻璃窗外，只见小病人们乐吱吱的跟爸妈讨论着要跟超人一样照X ray，真是佩服这个让小朋友乐意接受检查的高招呀。病房的设计也是一样明亮宜人，没有一面墙一扇窗是”干净”的：全都挂上了图画或者充满了童趣涂鸦，就连portable EKG都不能”幸免”,一样

6、被画上了五颜六色的图画。我还曾在医院里巧遇每天在医院里逗小病人开心的小丑先生，还见识过为小朋友领路的机器人这样为病人设想的气氛，着实让人印象深刻。身为美国执牛耳的儿童医院，加上大量的捐款赞助，Childrens Hospital Boston在软硬件各方面的资源都相当丰富。医院病历虽然还没完全电子化，但是开单，排定检查，医师的progress note都已经可以在线处理，因此省去不少时间。每个医院员工都有自己的账号可以进入个人化的儿童医院计算机系统，可以随时在计算机上查询医院的公告，处理病人的给药，或者查询病人的检查报告与旧病历。除了医院图书馆，station的讨论室里有3台计算机可供实时查询

7、，最棒的是儿童医院订阅了大量的在线期刊及许多在线医学资源，我们都可以在遇到问题时随时查询，或者打印(激光打印机，全部免费)。在这些设备方面，要比较美国与台湾其实是不甚公平的，因为国情不同且制度不同，儿童医院的捐款及收入絶对远胜我们的医院，因此要配备高级的病床或检查仪器当然不是难事。但是有些是我们可以学习且努力的，如各种原本需人力开单的程序电子化及病历电子化。且医院愿意投资在订阅大量在线资源供员工使用，让医护人员随时都能更新知识，搜寻新知。此外，对病人的关照反映在医院整体设计上，提供舒适贴心的温暖氛围，这一点值得国内医院空间设计时多多学习呀。医师们都在医院里做些什么？小儿神经科的主治医师有近30

8、位，我大概只见过一半，因为有许多在外院交换，或者镇日待在实验室作实验。主治医师除了研究，教学外，在医院的工作主要是看门诊，及担任病房团队与全院照会的”attending”。由于小儿神经科提供许多训练计划，根据不同的训练计划，住院医师们在不同的地方受训，并有不同的工作安排。我所属的病房团队除了一位主治医师，还有一位senior R及一位 junior R，加上一位医疗助理，查房时就是以我们五人为班底进行访视与讨论。每天早上七点半前我会与junior R及senior R一起看病人，并在八点半的attending round汇整向主治医师报告。主治医师会进行相当详细的查房，通常房里的病人大概都只有

9、五人左右，但查房绝对不会短于一小时，因为在看病人前我们会先向主治医师进行病情报告，然后一起讨论治疗计划，得到共识后才进病房为病人作检查并且解释病情，这样的程序很花时间，但是提供了我们完整讨论病人的机会，有时需要其它科医师的意见，我们还会约定特定时间一齐与该科医师讨论，等大家得到完整的信息并且充分讨论后，再进入病房向病人及家属说明。全院照会的部分，会有另一位senior R负责，先把所有照会病人看过，然后在回来与attending一起讨论，之后再由attending看第二次并且完成照会单的确认。门诊也是依循这种模式，先由住院医师为病人看诊，进行约40分钟的问诊后，住院医师会回到讨论室与轮值的主治

10、医师讨论，确认治疗计划后，主治医师再一起去为病人作进一步问诊，检查并且说明。当然，除了这些工作之外，还有大量的教学课程及conference，提供受训医师们良好的学习环境，关于这些课程及学习态度，我会在下一点作更多讨论。见习教育差异：在Boston四个星期的见习过程中，最大的收获，是产生”要学习多少全操之在我”的强烈自觉，而且学习时变得更积极更开放。病房的点点滴滴一开始加入病房团队时，是不知所措的。因为步调很快，加上各种腔调的英文批哩啪拉的讨论着本来就不熟悉的药名或疾病，让我一开始充满挫折感。所幸其它医师们都非常有爱心的带领我进入状况，因此大概一星期后就步上轨道。而我更发现到，只有参与工作才能

11、让自己不只是旁观者，真正成为团队的一部份，因此，在熟悉病房团队的节奏之后，我便主动要求taking history，大大增加了跟病人互动的机会，也因为这样，让我更有参与感，更能跟其它成员讨论了。很棒的一点是，虽然我只是一个见习医师，但是当我提出任何问题时，主治医师及住院医师都会很重视我的问题(虽然很多可能都是”蠢”问题)，并且在讨论后还会留给我journal供我做参考。跟以往在学校医院病房见习的经验比较，最为不同的是对病房团队的认同感。从第一天参与团队开始，attending总是会将每一位成员介绍给病人与家属，这个动作虽然简单，但对我而言却是与病人互动的重要开始(值得庆幸的是，在高医，已经有许

12、多医师都开始这么作了)!另外，令人印象深刻的是巡视每位病人前，总会整合所有专业意见，并进行完整深入的讨论。由于制度的不同，儿童医院的住院病人往往不超过八名，也因此医疗团队的讨论时间非常充裕，不像在台湾，医学中心里的病人总是人满为患，病房团队总是负担过多病人量，以致于想要花费更多时间在病人身上都力有未逮，而忙碌的各科医师要彼此讨论的机会更小。这不禁令人省思，美国实施的医疗保险制度仅能提供有经济能力的病人极高的医疗质量，而台湾健保制度表面上提供了贫富均等的医疗保障，但相对的牺牲了医疗质量。医疗保险制度的齐头式平等与医疗质量的拉锯，究竟有没有办法得到平衡点呢？门诊每天下午的门诊可说是我最期待的工作之

13、一了。每天下午诊间都有4-5名住院医师，每人平均看4名病人，讨论室里则驻有3名attending参与讨论，因此每个病人都经过至少一小时的详细看诊，而attending与R的讨论也很扎实。在跟随不同的医师看诊时，总可以学习到不同的风格，而且只要一有问题就可以与R或attending讨论不必担心时间的限制。每天下午除了一般门诊外，有时还会有特诊(如headache clinic, neuromuscular clinic等)。特诊的第一线医师是科内的fellow，而担任指导角色的则是小儿神经科主任Dr.Volpe。特诊的病人往往是较复杂棘手的，一个下午常常只有1-2名病人，因此能够讨论学习时间更多

14、了；比如曾遇到一名曾被诊断infantile spasm的先天脑部发育异常病人来院追踪，一开始fellow先”测试”一下我对infantile spasm的了解(就是被电啰)，然后提出一些可以继续深入了解的主题(建议一些网站或是某篇paper)，接着为了确认病人的状况，便一起到EEG室看病人的纪录及报告，顺便带着我看病人从发作追踪至今的EEG变化，回到诊间详细看完了病人，与Dr.Volpe讨论后，再继续跟我讨论治疗的问题这样从头到尾，我们就花了两小时探讨这个主题；很幸运的是，我所遇到的医师都非常有教学热忱，而且把我当成partner一起看诊，一起讨论，因此在门诊不管跟到多晚，我总是兴高采烈得不

15、知天色已晚。再一次的，因为台湾健保制度造成医学中心必须大小疾病通吃并且要提升看诊数量，门诊学习的部分就常因为时间紧迫而被压缩了。其实我认为在学校见习以来，医师们大多数都很有教学热忱，但是在时间不够的情形下，就算要讨论教学也只能三言两语；再者，在美国，一般基层医疗能处理的病人大概不会转到医学中心，医学中心的病人往往都是比较复杂或困难的疾病，这也让医师们能讨论发挥的空间更大了。另一个不同的体验，是在跟诊的过程中，医师们都把我当成是partner而比较不像学生，在不足的地方当然还是会指导，但他们会希望听到我完整的思考过程，并且征询我的意见。在台湾，我们总是医院里年龄资历最轻的一群，常以为自己还是学弟

16、妹，还是”医者的蛋”，但在美国，由于医学教育制度类似我们的后医系，而且在医学中心训练的人员来自世界各地，因此即使是见习医师，也是被一视同仁的看待，在讨论时，我感觉我的想法对整个团队也是很重要的。就是这种开放的态度，让我更想要对病人下工夫，更想提出有用的想法跟建议；提出自己的思考过程，藉由大家的意见学习更正，然后应用到病人的治疗，我认为这比直接念课本更有帮助。 lecture , teaching section, & conference波士顿儿童医院小儿神经科的教学活动很丰富。科内每个星期都有4次以上的教学活动，主要是以住院医师为对象，内容包括每周邀请外宾演讲最新的研究发展，epilepsy

17、 lecture，还有根据每个月不同主题订定的教学课。大概是因为参加者都是住院医师，讲课的过程中有问题就随时提出来，讨论相当踊跃。除了神经科教学活动，在病房团队的部分，还有一个很棒的设计，就是attending每星期两次的教学时间。其中一次，是针对当时病房里的case的疾病作深入的教学，另一次则是由attending自行准备主题。我非常喜欢这个教学设计，因为这可以让我们在接触病房病人的同时，也对她们的疾病有更深的了解，因此我在Boston的四个星期上过ADEM, Angelman syndrome, PHACE syndrome等主题，而且都是我们住院病人所遇到的问题，由我们五人小组讨论起来更

18、有收获。 神经内科固定每星期会有Neuropathology Conference及Neuroradiology Conference，其中我最喜欢的就是neuropathology conference了：每个星期的conference都以不同的形式进行，有时是lecture，有时是病理切片大挑战，让在场的每位医师(是的，我也硬着头皮上场present了两次)上场，在病理科医师的带领下解读，印象最为深刻的一次，我们在Autopsy Room进行conference，简报完一位因为Moyamoya disease造成中风之后去世的五岁女童的病史后，病理科医师当场处理她捐出的脑，分离出窄细的ci

19、rcle of Willis，并且作脑切片，让我们观察其变化，戴手套触摸其质感，而曾为这位病人动手术的脑外医师也到现场来讲解他们当时的术式，并当场配合病人的脑部作说明。这些讨论会虽无固定形式，但每个都让我获益良多。儿童医院的所有教学课程，演讲或讨论会的时间都为时一小时，偶尔有小小的延长但机会不多。虽然只有一小时，但大家在过程中都很热烈参与，从没有人的问题会被斥为”没念书”或是”去查*里面都有”，每个问题都是被鼓励的，就连主治医师也都时时发问，使得一个小时的学习质量均佳；因此，我一方面想建议学校，规划课程时不用把时间拖长，毕竟人的专注时间有限，可以规划多时段的多种主题的教学，而针对我们学生，我也

20、想提出一些建议，只有我们积极的思考，积极的参与课程，互动之后才会更有收获，只接收医师的讯息却没有消化成自己的思考逻辑，是非常可惜的。在儿童医院每位医师都随时在学习，并且对于会发问的学生给予鼓励，这种气氛让人觉得，即使自己的知识不足也不用藏拙，因为我们的医学生涯就是一条永不休止的学习之路，最重要的是充实自己，不断挑战自己既有的想法跟观念，而思考之后，发问，就是最好的成长方式! 另一方面，如果在学校的医师们都能够多多鼓励学生提出问题跟自己的想法，点亮我们学习之路上的路灯，当然更能相辅相成了。病人差异：美国的病人也值得一书：我所接触到的很多病人都有极高的医学知识水平。他们往往都能讲出正确药名以及剂量

21、，并且对本身疾病的状况很清楚，在与医师讨论时，也都能针对重点加以询问，并且清楚的了解自己的权利，总是要求医生给与她们完整的数据以供她们在选择治疗计划时能有所依据。我想除了美国民众原本就有较佳的医疗观念，另一方面也是因为美国的医疗纠纷太多，使医师”不得不”把所有的医疗行为都像病人解释清楚，不管在病房或门诊，医师们都会花很长的时间解释每一个医疗步骤的选择，换药时也一定要告知家属原因甚至剂量。正因为病人本身的自觉，使得她们的医疗纪录都相当完整，在治疗或追踪时都有很好的参考依据。怎么作能更好？文化与制度上的差异终究会造成美国与台湾医学教育及医院经营方式的不同，因此要判别优劣也无从评判，但是，至少这些经

22、验可以当作是我们追求进步时的一些参考。我交换见习的过程中，我觉得有几点是在台湾的环境下可以付诸实现，让我们的医学教育更好的：首先，医院可以提供更好的医学资源及网络环境：高医的图书馆已经在扩建当中，但除了传统的图书馆，在这个网络时代，因特网的资源絶对不容小觑。目前几乎所有重要期刊都发行了电子期刊，许多在线实时更新的医学信息网站也为数不少，波士顿儿童医院是直接订阅让所有持有儿童医院账号的使用者都能免费上网查询，这让我的学习过程更顺利，更有效率，而且在容易取得数据的情况下更能落实实证医学的学习概念。而且，全院都隶属于哈佛医学院无线网络涵盖范围，因此无线上网也畅通无阻。我认为这样的环境才更能提升实证医学的风气，也更能为临床医师节省时间。跟从前的医学教育相比，大多数临床医师也已经调整教学方式，越来越开放也欢迎学生提问了，虽然学生们的表现不见得尽如人意(比如常常一片寂静，不提出任何问题)，但我相信在医师们的鼓励下一定可以越来越进步的。在Childrens Hospital，我所遇到的医师对学生的回应都很”热情”，当我回答不出正确的答案时，都会试着给我提示，引导我依着自己的思考模式，推演出正确的答案。这方面，我想不只是指导者，也要学生有积极的态度，才能使我们的学习丰缉更尽善尽美。此外，身为医学生