闭经的诊断和治疗ppt课件.pptx

1、闭经的诊疗指南解读,正常月经建立和维持的必要条件,H-P-O轴调节正常,子宫对激素反应良好,下生殖道经血引流通畅,垂 体 促 性腺激素释放激素,垂体,促 性 腺 激素,FSH,LH,P,E,的,H-P-O,轴 调 控,？ 下丘脑,中 枢 皮层,月,经,GnRH,垂体,下丘脑,CNS,闭经的定义,原发闭经： 年龄超过14岁，第二性征未发育 或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮 继发闭经 正常月经建立后月经停止6个月 或按自身原有月经周期停止3个周期以上,生理性闭经,生理性,青春期前,妊娠期,哺乳期,绝经期,FSHLHE2PRL,病理性闭经,下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经,子宫性闭

2、经 下生殖道发育异常性闭经,闭经的病因,下丘脑性闭经:FSH、LH 功能性 应激性闭经 运动性闭经 神经性厌食 营养相关性闭经 基因缺陷或器质性 GnRH缺乏症 下丘脑浸润性疾病 下丘脑肿瘤 头部创伤 药物性,下丘脑性闭经-1,功能性闭经 应激性闭经 运动型闭经 神经性厌食 营养相关性闭经 特点：下丘脑合成和分泌GnRH下降，致垂体FSH和LH降低,先天性基因缺陷 低促性腺素型闭经 Kallmann综合征：闭经伴嗅觉缺失 器质性病变 肿瘤:如颅咽管瘤，压迫下丘脑与垂体，导致闭经 炎症 创伤 化疗损伤,下丘脑性闭经-2,药物性闭经 抑制中枢或下丘脑的药物，可抑制GnRH的分泌而致闭经： 抗精神病

3、、抗抑郁药物 口服避孕药 灭吐灵 鸦片等 特点：一般停药后可恢复月经,下丘脑性闭经-3,下丘脑,垂 体 促 性腺激素释放激素,垂体,促 性 腺 激素,FSH,LH,P,E,中 枢 皮层,月 经 的,H-P-O,轴 调 控,？,GnRH,垂体,下丘脑,CNS,闭经的病因,垂体性闭经 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征 希恩综合征 先天性垂体病变 垂体单一性促性腺激素缺乏症 垂体生长激素缺乏症,肿瘤 PRL瘤：最常见，闭经、泌乳与高泌乳素血症； 生长激素腺瘤：巨人症, 肢端肥大症； 促肾上腺皮质激素腺瘤：柯兴综合征； 促性腺激素腺瘤：闭经，并无特征，术后病理证实； 促甲状腺素腺瘤：具有促甲状腺与泌乳素的功能，

4、甲亢 与泌乳； 混合型垂体腺瘤； 特点：垂体合成和分泌FSH/LH下降,垂体性闭经-1,空蝶鞍综合征 先天性：蝶鞍隔先天性发育不全 继发性：肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛 网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下 丘脑GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受 阻，从而导致PRL升高。,垂体性闭经 -2,席汉综合征（Sheehan syndrome） 产后出血休克时间长，垂体缺血，前叶破坏面大，影响 靶器官功能 影响靶腺：性腺肾上腺甲状腺相对较少 症状：低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产 后无乳、脱发及低Gn性闭经,垂体性闭经-3,下丘脑,垂 体 促 性腺激素释放激素,

5、垂体,促 性 腺 激素,FSH,LH,P,E,中 枢 皮层,月 经 的,H-P-O,轴 调 控,？,GnRH,垂体,下丘脑,CNS,闭经的病因,卵巢性闭经 原发性闭经 先天性性腺发育不全 染色体异常 特纳综合征及其嵌合型 染色体正常 46，XX 单纯性腺发育不全 46，XY单纯性腺发育不全 酶缺陷 17-羟化酶缺乏 17,20碳链裂解酶缺乏 芳香化酶缺乏,继发性闭经 卵巢早衰(卵巢功能不全，POI),特发性 免疫性 损伤性 感染性,卵巢抵抗综合征,Turner综合征（45, XO及其嵌合体 ） 特点：FSH明显升高，LH升高 染色体异常； 身材矮小； 生殖器与第二性征不发育； 躯体发育异常；

6、条索状性腺；,卵巢性闭经,单纯性腺发育不全（46,XX; 46,XY） 特点：FSH明显升高，LH升高 胚胎早期性腺不发育:无MIS和睾酮； 双侧条索状性腺； 内外生殖器均为女性； 原发闭经，无女性第二性征，身高正常； 人工周期可来月经；,卵巢性闭经,酶缺陷型 （原发性闭经，性征幼稚 ） 17-羟化酶缺乏 特点：FSH明显升高，LH升高 46,XY 或46,XX； 外生殖器女性幼稚型； 第二性征不发育； 高血压，低血钾；,卵巢性闭经,卵巢抵抗综合征 特点：FSH上升，LH上升 患者卵巢对促性腺激素不敏感，又称卵巢不敏感综合征； 促性腺激素受体突变可能是发病原因之一； 卵巢内多数为始基卵泡及初级

7、卵泡，无卵泡发育和排卵； 内源性促性腺激素，特别是FSH升高； 可有女性第二性征发育；,卵巢性闭经,卵巢早衰（POF）或POI 特点：FSH，LH升高，E2降低 女性40岁前由于卵巢功能衰退引发的闭经，伴有雌激素 缺乏症状； 激素特征为高促性腺激素水平，特别是FSH升高， FSH40U/l，伴雌激素水平下降； 与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤 或特发性原因有关 ；,卵巢性闭经,下丘脑,垂 体 促 性腺激素释放激素,垂体,促 性 腺 激素,FSH,LH,P,E,中 枢 皮层,月 经 的,H-P-O,轴 调 控,？,GnRH,垂体,下丘脑,CNS,卵巢早衰与卵巢抵抗综合征的区别,卵

8、巢早衰（或POI） 女性40岁以前绝经； 高促性腺激素，低性腺激素； 促性腺激素抵抗； 常常有家族遗传倾向； 卵巢内卵泡完全衰竭,卵巢抵抗综合征,继发性闭经；,高促性腺激素，低性腺激素； 促性腺激素抵抗； 卵巢中有初级卵泡储备 B超：卵巢饱满大小正常,闭经的病因,子宫及下生殖道异常性性闭经,先天性子宫性 MRKH综合征 雄激素不敏感综合征,宫腔宫颈粘连 感染性 多见于结核性感染 创伤性 多次人工流产及刮宫史,下生殖道发育异常性,宫颈闭锁 处女膜闭锁,阴道闭锁 阴道横隔,子宫及下生殖道发育异常性闭经,先天性无阴道无子宫（MRKH综合征 ） 卵巢发育正常：女性生殖激素及第二性征完全正常； 无子宫或

9、子宫小： 胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导致先天性无子宫 双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜 常伴有泌尿道畸形,雄激素不敏感综合征-完全性 46,XY，性腺为睾丸； 雄激素受体异常，完全无功能； 女性体型，乳房发育； 阴、腋毛稀疏； 外生殖器女性表现，阴道呈盲端，无宫颈和子宫；,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,雄激素不敏感综合征-不完全性 46,XY，性腺为睾丸； 雄激素受体异常，有部分功能； 女性外观，有不同程度的男性化表现； 阴、腋毛多，肌肉发达； 外生殖器性别不清，可有阴道盲端或无阴道；,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,下生殖道发育异常 种类：宫颈闭锁、阴道横隔

10、、阴道闭锁及处女膜闭锁等 宫颈闭锁：常引起宫腔和输卵管积血 先天发育异常 后天宫颈损伤后粘连所致 阴道横隔：分为完全性及不全性 阴道闭锁：常位于阴道下段，其上的2/3段为正常阴道，系由于泌 尿生殖窦未形成阴道下段所致 处女膜闭锁：导致经血无法排出,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,宫腔粘连 一般发生在反复人工流产或刮宫、宫腔感染或放射治疗后； 子宫内膜结核可使宫腔粘连变形、缩小，最后代以瘢痕组织 引起闭经； 宫腔粘连可因子宫内膜不应性及子宫内膜破坏双重原因引起 闭经；,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,下丘脑,垂 体 促 性腺激素释放激素,垂体,促 性 腺 激素,H-P-O,FSH,LH,P,E,

11、中 枢 皮层,月 经 的,轴 调 控,？,GnRH,垂体,下丘脑,CNS,其他 雄激素增高的疾病,多囊卵巢综合征,排卵障碍及雄激素过多症,分泌雄激素的卵巢肿瘤 卵泡膜细胞增殖症,明显的高雄激素体征，进行性加重 可出现男性化体征,CAH,肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD最常见,甲状腺疾病 甲亢 甲减,闭经的诊断-1,原发性闭经的诊断流程,妇科检查盆腔B超检查 有无子宫及子宫内膜情况,无,原发性闭经,第二性征是否存在,有,测血FSH、LH水平,是,否,子宫缺如或伴内外 生殖器其它畸形,染色体核型分析,46,XY,46,XX,雄激素不敏感 综合征或睾丸 发育不全等,苗勒管发 育不全,

12、子宫正常,生殖道阻塞,处女膜闭 锁或阴道 横隔等,考虑其他内 分泌病因,下丘脑-垂体性闭经,FSH40IU/L,卵巢性闭经,染色体核型分析,FSH和,LH正常,45，XO 及其嵌合体,单纯性腺发育不全,46，XY,46，XX,LH5IU/L,继发闭经诊断思路：,Step 1,除外 妊娠,Step 2,除外 子宫 性闭 经,Step 3,明确 导致 闭经 的病 因分 区,继发性闭经的诊断流程,甲状腺功能 减退,有撤退性出血,有撤退性出血,无撤退性出血,子宫性闭经,FSH40IU/L,卵巢性闭经,中枢器质性病变,FSH、LH5IU/L,酌情,测血FSH、LH、PRL、TSH、T水平,PRL水平升高

13、(25ng/mL) TSH正常,PRL100ng/mL,MRI检查是否存在头颅和蝶鞍 部位肿瘤,PRL水平升高 TSH水平升高,PRL、TSH 均正常,特发性高PRL血症,PRL100ng/mL,无撤退性出血,垂体瘤、空蝶鞍,无,继发性闭经；除外妊娠,功能性闭经,闭经的治疗,各种激素正常 ,闭经分类,卵巢功能,E,PT,FSH LH,PRL,下生殖道、子宫,正常,卵巢性,无功能,垂体性,没刺激起来,中枢-下 丘脑性,缺乏,没刺激起来,失脉冲,失调，无排卵,高PRL血症,抑制,PCOS,失调，无排卵,闭经的治疗原则,1.病因治疗 2.雌激素替代或/及孕激素治疗 3.针对疾病病理生理紊乱的内分泌治

14、疗 4.诱发排卵 5.辅助生育治疗,病因治疗-1,病因的治疗-2,激素的治疗,原发性闭经，性腺功能低落 ： 第一阶段促进身高和乳房发育：低剂量雌激素 17雌二醇 0.5mg，qd 补佳乐0.5-1mg qd 第二阶段促进生殖器发育：雌孕激素周期序贯 17雌二醇 1mg，qd，周期给予孕激素10-14d 芬吗通,闭经的治疗,继发闭经治疗 单纯孕激素后半周期：达芙通、黄体酮 雌、孕激素周期疗法 雌激素+后半周期孕激素：芬吗通、克齢蒙,身高尚未达到预期身高 起始剂量应从小剂量开始， 17-雌二醇0.51mg/日 戊酸雌二醇0.51mg/日 结合型雌激素0.3mg/日 身高达到预期身高 可增加剂量，促

15、进性征发育, 17-雌二醇12mg/日 戊酸雌二醇12mg/日 结合型雌激素0.625mg/日,E P +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 12345678910 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 2122 23 24 25 2627 28 联合治疗 E P +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 12345678910 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 2122 23 24 25 2627 28,序贯治

16、疗,激素治疗方法,P +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 12345678910 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 2122 23 24 25 2627 28 地屈孕酮 20mg/天 1014天 微粒化黄体酮 300mg/天1014天 甲羟孕酮810mg/天 1014天 P +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 12345678910 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 2122 23 24 25 262

17、7 28,孕激素周期治疗 （周期/12个月）,激素治疗方法,甲羟孕酮10mg20mg/天 2028天,诱发排卵,适用人群：有生育要求的闭经患者 使用原则： 1.对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物. 2.对于FSH升高20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建 议采用促排卵药物治疗。 3. 对于FSH、LH5U/L的闭经患者，选用FSH/HMG促排卵。 4. 促排卵过程由必须有经验的医生实施，并进行B超及激素水平 检测，以防卵巢过度刺激。 CC 50mg150mg/天 5天CC 50mg150mg/天5天 + FSH/HMG LA 2.5mg5mg/天 5天LA 2.

18、5mg5mg/天5天 + FSH/HMG FSH/HMG 50 75 U/隔天或每天 1214天 ，每一周逐渐递增,辅助生育治疗,规范诱发排卵69个周期后未成功妊娠 或合并输卵管问题的闭经患者 男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗,闭经的治疗,闭经分类,卵巢功能,EPT,FSH LH,PRL,下生殖道、子宫,正常,卵巢性,无功能 没刺激起来 没刺激起来,垂体性,中枢-下 丘脑性,缺乏,失脉冲,失调，无排卵,高PRL血症,抑制,PCOS,失调，无排卵 ,卵巢功能正常，不用激素治疗,E+P 周期序贯,P 周期治疗,溴隐亭 (P),P 周期治疗、抗高雄 (OC),闭经的治疗-小结,部位,卵巢功能,FSH+LH,E,P,有卵泡发育，无排卵 下丘脑性 无卵泡发育，无排卵,+, ,垂体性,无卵泡发育，无排卵,卵巢性,无卵泡发育，无排卵,子宫性,有卵泡发育，有排卵,+,后半周期治疗：达芙通,周期序贯