血液透析中低血压.ppt

1、血液透析中低血压的处理,内三科 钱莹,内容,概念,分类,易发人群,临床症状,发生原因,紧急处理措施,预防,透析低血压的概念,透析低血压（IDH）是指平均动脉压比透析前下降30mmHg（以上）或收缩压降至90mmHg以下。,是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为20%40%。,平均动脉压=舒张压+1/3脉压差,IDH分类,IDH分类,患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降30mmHg或平均动脉压100mmHg，发生率为30%40%。,发作性低血压：,IDH分类,常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg，发生率为5%10%。,慢性持续性低血压：,IDH临床

2、症状,当超滤过多或超滤速度过快。使超滤率大于毛细血管再充盈率时，会引起有效血容量不足心脏灌注及心输出量下降而发生低血压,血管感受器反应低下，不能及时调节血压,如严重贫血、低蛋白血症、心功能不全等,可以激活补体，诱发低血压,IDH的主要危害,产生临床不适症状： 恶心、呕吐、肌肉痉挛等 血管通路闭塞 透析不充分 冠脉和脑缺血 心律失常,近期危害：,IDH的主要危害,超滤不足致容量负荷过重 左心室肥厚 透析间期高血压 相关患病率、死亡率增加,长期危害：,IDH紧急处理措施,立即通知医生，将透析患者去枕平卧，头低位，可将床尾抬高，出现呕吐时，头应偏向一侧。 停止超滤，减慢血流量，同时给予 吸氧，测量血

3、压。 输入生理盐水100200ml，输液时 可阻断动脉血流，以加快输液速度。 提高透析液钠浓度，降低透析液温度。,IDH紧急处理措施,必要时可用50%葡萄糖注射液，血清蛋白或输血等，多数患者可缓解。 血压恢复正常后，再继续透析，同时 密切观察血压，根据血压情况增减 超滤量。 对心源性低血压或感染性休克的患者， 根据情况给予强心剂或升压药。,IDH紧急处理措施,如经上述处理仍无无改善，立即终止血液透析。 患者下机后应平卧1530分钟再起 床，起床动作应缓慢，不宜过快， 如继续头晕无力，血压无明显回升 者，可留院观察。,一、加强血液透析过程的监护,二、防止过度超滤,三、合理使用降压药,四、加强饮食

4、营养,五、控制机上进餐,六、合理选择透析器,八、调整透析方案,七、纠正贫血,九、改变超滤模式,十、加强健康教育,IDH的预防,IDH的预防,一、加强血液透析过程的监护： 密切监测透析病人的生命体征和病情变化，一般病人每1h监测一次，重病人1530min测一次，出现低血压症状或 病人虽无明显症状，但较透析前收缩 压下降20mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下时应高度怀疑低血压。,IDH的预防,二、防止过度超滤： 认识干体重的重要性，避免超滤过快过量，根据病情调节血流量、超滤率。 透析期间体重严格控制在1kg/d ， 两次透析期间体重应控制在干体重的4%5%。 根据患者自身情况定期调整干体重。

5、,IDH的预防,三、合理使用降压药： 容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降，因此，有低 血压倾向的患者，透析当天，透前尽 量避免使用或少用降压药物，透析中 血压过高可根据医嘱给药，给药后密 切观察血压变化，一般患者透析后再用。,IDH的预防,四、加强饮食营养，减少营养不良发生： 注意血中白蛋白含量，尽量维持在40g/l以上,口服开同纠正负氮平衡，口服必须 氨基酸1520g/d，减少低蛋白血症 的发生。必要时可静脉输注人血白蛋 白或氨基酸的方法来纠正低蛋白血症。,IDH的预防,五、控制机上进餐： 最好选择在透析开始的12h进餐，并限制其摄入量，对经常发生低血压的患者， 叮嘱其

6、尽量避免在透析中进食，可以 让患者在透析前后进食，特别是透析 前的一餐可以充足进食。因为充分超 滤后期进食必然使体循环有效血量进 一步减少而发生低血压。,IDH的预防,六、合理选择透析器： 宜选用生物相容性好的透析器，对年老体弱的患者或体重较小的患者适当采用 小面积透析器。,IDH的预防,七、纠正贫血： 用促红细胞生成素和铁剂纠正贫血。增强体质和耐受力，适当运动，保持良好 乐观心态，必要的药物干预也很重要， 如米多君、生脉饮口服液对提升血压 有一定益处。,IDH的预防,八、调整透析方案： 对反复发生低血压或具有低血压倾向的 患者，可以考虑增加透析次数，缩短 每次透析时间，可调整超滤脱水，采 用

7、先快后慢的方法即透析开始2h内的 脱水量占总脱水量的1/22/3，减少 透析后对心血管系统的负担。,IDH的预防,八、调整透析方案： 钠程式透析：首先使用高钠透析液，在透析的最后1h使用低钠透析液，防止患 者口渴和透析期间体重增长过快。 高钠透析 低温透析,IDH的预防,八、调整透析方案： 过去的研究认为，采用高钠透析，提高血浆晶体渗透压能改善血容量再充盈，降低低血压发生率。 但高钠透析后患者血钠水平升高，可导致透 析间期口渴、多饮给下一次透析脱水造成 困难。 长期高钠透析可导致高血压发生或加重， 并对心功能造成影响。 近年来国际上开展可调钠透析+低温透析， 能维持透析中较高的血钠水平，又能避

8、免 高钠透析的不良后果。,可调钠+低温透析,八、调整透析方案： 可调钠透析是指：透析液钠浓度从透析开始到透析结束呈由高到低变化，根据溶质扩散原 理，透析液钠浓度高于血钠浓度时，钠由 透析液侧进入血液，血钠浓度逐渐上升； 低于血钠浓度时，血钠进入透析液，血钠 浓度逐渐恢复。,可调钠+低温透析,八、调整透析方案： 透析液钠离子浓度在透析开始时为145148mmol/L，2h调至143mmol/L， 3h调至141mmol/L，3.5h调至139mmol/L 到结束。 温度开始为36，2h调至35.5 ， 3h或3.5h调至35 到结束。,可调钠+低温透析,八、调整透析方案： 只要透析液钠浓度的起点

9、和终点值选择合适，既能维持透析时血钠的高水平，且透析后血钠 浓度恢复透析前水平，不增加患者的钠负 荷，避免高钠透析的不良作用。 可调钠加低温透析，透析液钠离子浓度和 温度均从高到底，取其优势互补，能很好 的预防透析低血压的发生，不增患者的钠 负荷，达到预期的透析效果。此方法安全、 简便，不需增加仪器和费用，所有透析机均使用。,IDH的预防,九、改变超滤模式： 序贯透析：即在透析前1h行单超滤，不透析快速除去血液中的水分，使血浆渗 透压得以维持，同时使组织间隙中的 水分向血浆中移动，使血浆充盈而维 持血压，而后透析过程中，每小时的 超滤率降低使患者血压相对稳定。适 用于所有体重增长过速、透析中血压 不稳定或心血管功能差的急慢性肾功 能衰竭者。,IDH的预防,十、加强健康教育： 向患者讲解血液透析的有关知识。 加强护患之间的沟通，护士在交谈中应告诉 患者有任何异常感觉要及早诉说，以便及时 处理。 做好心理疏导，消除惧怕心理，增加病人 依从性，降低或预防低血压的发生。 告诉患者在透析结束后起床不要过快， 避免发生直立性低血压。,IDH的预防,十、加强健康教育： 合理膳食保证营养，指导患者“四高两低”饮食：高蛋白、高热量、高维生素、高钙、低脂、 低磷。如多吃鱼、瘦肉、藕粉、粉皮、粉丝、 新鲜蔬菜和水果，少食豆制品和动物内脏。 告知病人遵守进食时间、合理口服