《脊髓损伤讲课》PPT课件.ppt

1、脊髓损伤,主要内容,脊柱与脊髓的基础解剖 脊髓损伤的基础理论 脊髓损伤的康复评定 脊髓损伤的康复护理,脊髓损伤（Spinal Cord Inury，SCI）是直接暴力或间接暴力作用于正常脊柱和脊髓组织，导致机体出现不同程度损害，损害平面以下脊髓神经（运动、感觉、括约肌及植物神经）功能的障碍，常造成截瘫或四肢瘫，是一种严重的致残性损伤。,概述,脊髓损伤所导致的瘫痪是一种严重的残疾，各国报告每年新发生的脊髓损伤为每百万人口2030例。 近年来随着医学和康复技术的不断提高，更多的脊髓损伤患者不仅从初次损伤中存活下来，而且生活充实并活到老年。 康复治疗已经介入脊髓损伤患者急性期处理，并成为慢性期最主要

2、的治疗手段。,解剖回顾,脊柱的功能,是躯干骨的支柱，上承托颅，下连结下肢骨，具有支持和传递重力的作用； 脊柱参与胸廓和骨盆的构成，参与组成胸腔、腹腔和盆腔的后壁，具有支持和保护体腔内器官的作用； 脊柱内有椎管，容纳和保护脊髓及脊神经根； 躯干的中轴和躯纽，可作前驱、后伸、侧屈、旋转等多种形似的运动。,脊髓,脊髓位于椎管内，上端在平枕骨大孔处接延髓，下端平第1腰椎体下缘。新生儿下平第3腰椎。 每段脊神经相连的一段脊髓称为脊髓节段，简称脊髓节。 共31节，其中颈节8、胸节12、腰节5、骶节5、尾节1。,脊髓,灰质 前角传导运动 后角传导感觉 中间带交感/副交感低位中枢 白质 上行脊髓传导束感觉 如

3、：薄束/楔束意识性本体感觉，精细触觉。 脊髓丘脑束双侧粗略触觉，对侧痛温觉。 下行脊髓传导束运动 如：皮质脊髓束躯干、四肢肌 红核脊髓束调节屈肌张力,脊髓的生理功能,反射功能 1、躯体反射：牵张反射、浅反射、病理反射 2、内脏反射：立毛反射、膀胱排尿反射、直 肠排便反射、皮肤划纹反射、性反射 传导功能 感觉传导功能、运动传导功能,脊髓节段与椎骨的对应关系,颈节14：与同名椎骨基本平齐。 颈节5胸节4：与同名椎骨减去一椎后平齐。 胸节58：与同名椎骨减去二椎后平齐。 胸节912：与同名椎骨减去三椎后平齐。 腰节15：相当于第1011胸椎体。 骶节15、尾节：相当于第1腰椎体 脊髓节段与椎骨的对应

4、关系 脊髓节段三十一 节椎名同位不一 颈节一四还算齐 颈五胸四减去一 中胸减二下减三 腰节平胸十十一 骶尾节对一腰椎 定位诊断有据依,脊髓损伤的病理分型,原发性脊髓损伤 脊髓震荡：暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失。 脊髓挫伤：血管、神经细胞和神经纤维的变化。 脊髓横断：灰质白质坏死在伤后72小时达到最大程度，约3周后其空腔部分被瘢痕组织填塞。,继发性脊髓损伤 脊髓水肿 脊髓受压 椎管内出血,临床表现,（一）脊柱脊髓伤的临床特点 1、一般特点 【外伤史】 【疼痛】 【压痛、叩痛及传导痛】 【活动受限】,2、神经症状 这里的神经症状指脊髓、马尾或神经根受累的症状。 【高位颈髓伤】 高位颈髓

5、伤指颈椎12或枕颈段骨折脱位所引起的颈髓损伤，如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时，患者多立即死亡。所幸该处椎管矢状径较大，仍有一定数量的存活者。但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外。,【下位颈髓伤】 下位颈髓伤指颈椎3以下部位的颈髓伤。严重者，不仅四肢瘫痪，且胸部呼吸肌多受累，仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪。 【胸段或腰段脊髓伤】 胸段或腰段脊髓伤以完全性损伤多见，尤其是在胸段。损伤平面以下感觉、运动及膀胱和直肠的功能均出现障碍。,【马尾伤】 视受损的范围不同，马尾伤的症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠、膀胱功能也可受波及。 【根性损害

6、】 根性损害多与脊髓症状同时出现，常因神经根受压而引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，且常常成为该类患者要求手术的主要原因之一。,脊髓损伤的评定与诊断 脊髓损伤患者的康复原则和目标 脊髓损伤的并发症及防治,康复评定,（一）脊髓损伤后瘫痪的定义 1四肢瘫：指由于椎管内的脊髓神经组织受损而造成颈段运动和感觉的损害和丧失。 2截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。,（二）脊髓损伤的严重程度评定 1不完全性损伤： 如果在脊髓神经平面以下包括最低位的骶段（S4- S5）保留部分感觉或运动，则此损伤被定义为不完全性损伤。 2完全性损伤： 指最低骶段

7、（S4 S5）的感觉和运动功能完全消失。 3部分保留带： 此术语只用于完全性损伤，指在脊髓神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带 。,根据神经功能检查结果，参照Frankel指数，ASIA 用下列残损指数反应脊髓损伤后功能障碍的程度。 表43 ASIA残损指数 等级 损伤类型 临床表现 A 完全性 在骶段（S4、S5）无任何感觉及运动功能 B 不完全性在损伤平面以下包括骶段存在感觉功能，但无运动功能 C 不完全性 在损伤平面以下有运动功能，且大部分关键肌肌力小于3级 D 不完全性 在损伤平面以下有运动功能，且大部分关键肌肌力大于或等于3级 E

8、正 常感觉和运动功能正常,脊髓损伤的严重程度评定,（三）脊髓休克的评定 脊髓休克是指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失而言。在渡过脊髓休克期后，中枢神经系统实质性损害才会表现出来。此时才是评估脊髓损伤程度的恰当时机。该反射一旦出现，提示脊髓休克期已经结束。但该反射在正常人中也有15%左右不出现。因此除球海绵体肌反射以外，损伤平面以下肌肉痉挛的出现，也可以作为评定脊髓休克消失的指征。,脊髓损伤的评定与诊断,神经平面 肌张力 生理反射 病理反射 功能平衡、转移、二便管理、使用轮椅,神经平面,感觉平面：身体两侧正常感觉功能的最低脊髓节段； 运动平面：身体两侧正常运动功能的最低脊髓节段； 身体

9、两侧神经节段的正常感觉和运动检查时常有所差别； 右侧感觉节段 、左侧感觉节段、 右侧运动节段、 左侧运动节段 来判断神经平面，并分开记录。,感觉平面,选择身体两侧28对关键点作为感觉检查的基准点（Key Point），每个关键点需要检查针刺觉和轻触觉，按3个级别评分（0为缺失；1为障碍；2为正常。不能区别锐性和钝性刺激应该评为0级），正常总分为224分。 除对两侧关键点进行检查外，还要求检查者测试肛门外括约肌及肛门皮肤粘膜，感觉分级为存在或缺失。鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤。,神经节段 关键点 神经节段 关键点 C2 枕骨粗隆 T8 第8肋间* C3 锁骨上窝 T9 第9肋

10、间* C4 肩锁关节顶部 T10 第10肋间* C5 肘前窝桡侧面 T11 第11肋间* C6 拇指 T12 腹股沟韧带部 C7 中指 L1 T12 与L2 间上1/3处 C8 小指 L2 大腿前部 T1 肘前窝尺侧面 L3 股骨内上髁 T2 腋 窝 L4 内踝 T3 第3肋间* L5 足背第3跖趾关节 T4 第4肋间* S1 足跟外侧 T5 第5肋间* S2 腘窝中点 T6 第6肋间* S3 坐骨结节 T7 第7肋间* S4-5 肛门周围,深感觉 振动觉：128HZ音叉 位置觉： 皮肤书写觉： 两点辨别觉： 立体辨别觉：,运动平面,神经节段 关键肌 C5 屈肘肌（肱二头肌、肱肌） C6 伸腕

11、肌（桡侧腕长、短伸肌） C7 伸肘肌（肱三头肌） C8 中指屈指肌（指深屈肌） T1 小指展肌 L2 屈髋肌（髂腰肌） L3 伸膝肌（股四头肌） L4 足背屈肌（胫前肌） L5 趾长伸肌 S1 足跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）,肌力测定采用Lovettde的6级分级法，肌力0-V级分别评分为0-5分, 满分为100分,评分越高则肌肉功能越佳。 由于脊髓节段支配肌肉运动的重叠性、交叉性，在确定损伤平面时应选择肌力至少为3级以上的那块关键肌，同时该平面以上的那一块关键肌肌力必须是4-5级。如C7支配的关键肌无任何运动，C6支配的为3级，C5支配的为4级，那么运动平面应在C6水平。,肌张力,改良Ashw

12、orth量表6级分法,反射,腱反射： 下颌反射 脑桥 头后屈反射 C14 肱二头肌反射 C5 肱桡肌反射 C6 肱三头肌反射 C7 膝腱反射 L24 跟腱反射 S1,浅反射 腹壁反射 T512 提睾反射 L12 球海绵体反射 S24 肛门反射 S34 病理反射 Hoffmann C8T1 Babinski L4S1,功能评定,平衡能力 转移能力 轮椅使用 二便管理 ADL,康复治疗原则及目标,脊髓平面 康复目标 C4 ADL高度依赖，用口棍或气控开关控制环境控制系统，用颌控或气控开关控制电动轮椅 C5 ADL大部分依赖，用辅助工具自己进食，利用手摇杆控制电动轮椅，在他人帮助下完成从床到椅的转移。 C6 ADL中度依赖,自己穿上衣；利用大摩擦力的手轮圈 ，用手驱动轮椅；独立进行某些转移动作。 C7- C8 ADL小部分自理，独立起坐、支撑、移乘,自由地使用轮椅,进行各种转移；独立进行大小便，可驾驶残疾人专用汽车 T1-T4 ADL大部分自理，应用HKAFO可