《社会医学 》教学课件：卫生事业研究

1、第十章 卫生服务研究,主讲人:李星明 首都医科大学社会医学教研室 E-mail: 2016年5月9日,（1）提高卫生服务的普及程度和居民接受卫生服务的能力，即保证卫生服务的社会公平性； （2）控制医药费用，提高卫生服务的社会效益和经济效益； （3）改进卫生服务的质量，提高居民健康水平。,当今世界各国在卫生服务研究领域中普遍关注 的问题有哪些?,学习目标,掌握卫生服务研究、卫生服务需要、需求、利用,卫生资源的概念和相关内容。 熟悉卫生服务研究的目的、意义、方法以及卫生服务评价内容。 了解卫生服务研究的历史及进展。,案例：国家卫生服务研究为卫生改革提供证据,2008年卫生部组织了第四次国家卫生服务

2、调查，其中家庭健康询问调查涉及全国31个省，共有56400住户，近20万城乡居民接受了调查。2009年2月卫生部公布了本次卫生服务调查主要结果： 2008年，调查地区居民两周就诊率为14.5%。由此推算，2008年全国门急诊人次数达50.1亿，与2003年相比，增加2.6亿人次。 门诊病人就诊流向发生明显变化：到基层医疗卫生机构就诊的比例由2003年的69.5%增加至2008年的73.7%；其中城市由36.6%增加至48.3%，农村由79.3%增加至81.7%。 2008年，调查地区居民年住院率为6.8%，比2003年增加了近一倍。以2008年住院率推算，全国住院人次数近1亿人次、手术量达到2

3、500万例，为历史最好水平。 调查地区居民未利用医疗服务的比例下降。两周内新发病例未就诊比例为38%，比2003年下降了6百分点。经医生诊断需住院而未住院的比例为21%，与2003年调查结果相比，出现了明显的下降趋势。 这些数据显示我国近10年来我国全民医保的建设取得了初步成效，但也发现一些问题，如疾病负担有所上升，医务人员执业压力增大等，为政府进行下一步卫生改革提供决策依据。 讨论：为什么一个国家需要进行大规模的卫生服务调查研究？,第一节 概述,一、卫生服务研究的目的和意义,三、卫生服务研究的内容,二、卫生服务研究的任务,四、卫生服务研究方法,五、卫生服务研究的进展,卫生服务研究(healt

4、h services research) 是从卫生服务的供方、需方和第三方及其相互之间的关系出发，研究卫生服务组织、实施及其影响因素以及与居民健康状况的关系，探索改善卫生服务系统的功能以及提高卫生资源使用效益的途径。,一、卫生服务研究的目的和意义,提高居民卫生服务利用程度，控制费用，提高效益 改进质量水平，尽可能满足广大居民的卫生服务需要 WHO列举具体目的为：改进工作，提高效益及效果；多学科、多部门协作，社会科学知识促进生物医学知识的应用；广泛应用比较的方法；提供制订卫生计划及决策的基本程序和方法；提供制订卫生计划的基本原则和方法；为制订卫生政策、策略和措施提供科学依据。,二、卫生服务研究的

5、任务,卫生系统研究 卫生工作研究 医疗预防效果评价 行为医学研究,三、卫生服务研究的内容,社会因素对卫生系统的影响 评价人群的卫生服务需要 合理分配和使用卫生资源 卫生系统组织结构与功能研究 卫生系统的经济分析 卫生服务效果评价,四、卫生服务研究方法,描述性研究：明确、预测、比较，揭示特征 分析性研究：病例对照(case control study)、队列研究(cohort study)-反应停事件 实验性研究 理论研究：数学模型 系统分析方法 综合评价法：卫生服务综合评价 投入产出法：费用-效果/效益分析,五、卫生服务研究的进展,20世纪60-70年代WHO对七国十二地区的研究，提出综合评价

6、模式 近20年，卫生服务决策者、管理者和研究者之间缺乏密切联系，卫生服务不公平现象继续存在 WHO于1991年起草并公布了“国家卫生研究纲要” （Essential National Health Research，ENHR）,一、国际卫生服务研究的新进展,ENHRessential national health research,内涵 应用卫生服务研究的原理和方法科学分析卫生服务的现状、存在的卫生问题以及提出问题的策略；是将研究、组织管理和决策相结合的策略，其目的是促进卫生发展建立在社会公平和公正的基础上，通过研究进一步了解本地区的卫生服务需要，提高卫生资源的效益和效果，改进卫生策略和管理

7、。 目的 通过发展信息系统，为卫生服务研究奠定基础：situation analysis 通过ENHR，促使有限资源充分发挥效率:health system research 提倡“社会突破”，使医学科学的成就能够发挥最充分的作用,1促进与倡导 ：promotion and advocacy 2建立机制 3确立工作重点：setting priorities 4能力开发 5建立网络 6财务支持 7评价：适宜度、质量、研究成果和对卫生政策发挥作用等,ENHR的要素,国家卫生服务研究纲要和评价指标,80年代初“中美卫生服务比较研究” 85、86年全国农村及城市卫生服务抽样调查 93年国家卫生服务总调

8、查（第1次） 98年国家卫生服务总调查（第2次） 03年国家卫生服务总调查（第3次） 08年国家卫生服务总调查（第4次） 国家卫生服务研究,二、我国卫生服务研究进展,（一）国家卫生服务总调查,1993年开始每5年一次全国范围的卫生服务总调查，目前已经开展过四次。 1998年国家卫生服务调查内容由两部分组成，即家庭健康询问调查（家庭基本状况、社会人口学特征、患病、就诊情况、孕产妇和婴儿保健情况 ）和卫生机构调查 ：卫生资源配置、医院和乡镇卫生院资源配置等,（二）近几年，我国取得的显著的研究成果,1上海县卫生服务研究经验的迅速推广 2卫生服务研究范围、内容和对象的进一步拓展 3卫生服务研究方法更加

9、系统和综合 4多学科融合参与卫生服务研究格局的形成,2020/9/11,18,入户调查询问,入户,入户致辞,调查表首页,表1,家庭一般情况,表2A,个人基本情况,表2B,患病调查,表3A,两周患病调查,表3B,住院调查,表2C,失能和残障,表2D,健康影响因素调查,表2E,15-49岁已婚育龄妇女,第三次国家卫生服务调查,第二节 卫生服务的需要、需求和利用,一、基本概念,三、卫生服务需要和利用指标的应用,二、卫生服务需要和利用指标,四、影响卫生服务需要与利用的因素,一 基本概念,1.卫生服务要求（health service want） 是反映居民要求预防保健、增进健康、减少疾病、避免致残的主

10、观愿望，不完全是由自身的健康状况来决定。 从两方面来体现： 一是公众对政府卫生、环保等相关部门和机构的希望、要求和建议等。 二是可以在专门组织的健康询问调查中收集居民的卫生服务要求。,2.卫生服务需要和卫生服务需求 卫生服务需要(health service need)是指人们对某种物品或服务的一种欲望和意愿。从卫生服务上来讲，卫生服务需要是指依据人们的实际健康状况与“理想健康水平”之间存在差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要，包括个人觉察到的需要（percieved need），由专业人员判定的需要，以及个人未觉察到的需要（potential need）。,卫生服务需求（he

11、alth service demand）是指从经济和价值观念出发，在一定时期内一定价格水平下人们愿意并有能力消费的卫生服务量。 一般分为两类：由需要转化来的需求；没有需要的需求。,3.卫生服务供给 与卫生服务需求是相适应的，后者是前者产生的前提条件，而前者是后者得以实现的基础。 卫生服务的供给应该具备两个条件：提供卫生服务的愿望和提供卫生服务的能力 。,4.卫生服务利用 是指需求者实际利用卫生服务的数量（即有效需求量）。直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量，是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果。其不能直接用于评价卫生服务的效果。,5.卫生服务需要、需求和利用的相互关系,需

12、要,利用,利用卫生资源,各种限制利用的因素,需求,二、卫生服务需要和利用指标,目前常用疾病指标和死亡指标（比较稳定、可靠、易得，但不太敏感 ）来反映人群的卫生服务需要。 疾病频率指标：两周患病率、慢性病患病率、失能率 患病：不适治疗；不适自疗；不适休息 慢性病：被调查前半年被诊断；半年前有并发作 失能：“日常生活中主要活动的长期受限” 疾病严重程度指标：两周每千人卧床人数、 两周活动受限率 每人每年因病休学天数、 每人每年因病休工天数,（一）卫生服务需要指标,我国城乡居民医疗服务需要量,研究医疗需要量的意义：,科学预测：如两周患病率结果推算总人口全年疾病发生频率及程度，测算目标人群的卫生服务量

13、和利用量 计算疾病的经济损失 对医疗卫生工作进行评估，合理配置卫生资源,（二）卫生服务利用指标,（1）门诊服务利用： 指标有两周就诊率以及每人每年就诊次数等 （2）住院服务利用： 住院率、人均住院天数、未住院率; 医疗保健（障）制度、经济因素都有影响 （3）预防保健服务利用： 计划免疫、健康教育、传染病控制、妇幼保健等,我国城乡居民医疗服务利用量,我国城乡居民妇幼卫生服务利用,三、卫生服务需要和利用指标的应用,1测算目标人群的卫生服务需要量和利用量 ： 从两周抽样调查结果可以推算全年总人口中疾病的发生频率及严重程度，从慢性病患病率可以推测社区或全国城乡居民患慢性病的人数等 2计算因病造成的间接

14、经济损失 3为合理配置卫生资源提供依据 4影响因素的分析,四、影响卫生服务需要与利用的因素,1人口数量及其年龄性别构成 2医疗卫生工作的质量 3社会经济因素：包括政治制度、经济状况、文化教育水平、居住生活条件等。 4. 文化教育 5气候地理条件 6家庭与婚姻 7行为心理因素 8医疗保健制度,第三节 卫生资源配置,卫生资源：人力、经费、装备、设施、知识和技术、信息和药品等 一、卫生人力资源 二、卫生费用 三、卫生技术,一、卫生人力资源（一）卫生人力资源的内容,主要研究卫生人员的数量、结构和分布 1.数量：绝对数和相对数（每千人口医师数） 2.结构：年龄、专业（医护比）、职称结构 3.分布：地理分

15、布；城乡差别,（二）卫生人力规划,1.卫生人力需求： 预测方法有： （1）健康需要法 （2）健康需求法 （3）服务目标法 （4）人口比值法 2.卫生人力供给：包括三个部分：现有卫生人力拥有量、未来卫生人力增加量及流失量。 3.卫生人力管理：制订卫生人力管理政策和规范；调节卫生人力需要或需求；卫生人力的监督和指导；卫生人力的激励；卫生人力的使用和评价等。,卫生费用有广义（一切人力、物力和财力）和狭义（通常所指）之分 1.费用来源：国家、社会和个人 2.费用分类：直接卫生费用和间接卫生费用 直接卫生费用指因利用卫生服务而支付的费用，包括病人看病支付的各种服务费、化验费、药费及材料费等； 间接卫生费

16、用包括因病误工的工资、车旅费、营养费、照顾病人的误工工资等,二、卫生费用,3.评价指标： (1)卫生总费用占国民生产总值百分比 (2)人均卫生费用 (3)政府财政预算卫生支出占卫生总费用百分比 (4)卫生事业费占财政支出百分比 (5)卫生各部门的投资比例 (6)门诊和住院费用构成 (7)医疗、卫生防疫和妇幼卫生费用的比例 (8)国家、社会、个人卫生支出费用占GDP的比例 (9)卫生筹资率(health financing rate):是指家庭卫生支出与其支付能力的比例。,4.卫生费用增长的原因 世界各国需要解决的重点问题和难点 （1）人口老龄化 （2）物价上涨、通货膨胀 （3）人口增长 （4）

17、高新技术的应用 （5）疾病谱的明显变化 （6）卫生保健需求和健康意识的提高 （7）支付机制的不完善,三、卫生技术,（一）基本概念 卫生技术（health technology）是指用于卫生保健和医疗服务系统的特定知识体系，包括药物、医疗器械、卫生材料、医疗方案、技术程序等，或者泛指一切用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复的促进健康、提高生存质量和生存期的技术手段。（装备和供应、知识和技术）,（二）卫生技术评估,卫生技术评估（health technology assessment, HTA）是指对卫生技术的技术特性（技术有效性）、临床安全性、有效性、经济学特性（成本-效益、成本-效果、成本-效

18、用）和社会适应性（社会、法律、伦理和政治）进行系统全面地评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据，推动卫生技术的开发、应用、推广和淘汰，从而促进卫生技术资源的合理配置，提高对技术资源的利用效率。 卫生技术评估分为对药品的评估、对医疗器械和设备的评估、对医疗方案和手术方案的评估等。,第四节 卫生服务综合评价,一、综合评价 二、病人满意度和反应性评估 三、卫生服务绩效评估,一、综合评价,卫生服务综合评价是指围绕特定的评价目标、评价对象和评价阶段，对卫生服务的计划、进展、成效和价值进行评判估量的过程。,卫生服务综合评价模式,卫生服务综合评价模式,A型：人群卫生服务需要量大，卫生

19、资源投入充足，卫生服务利用量大，三者之间在高水平状态下保持平衡。 B型：人群卫生服务需要量大，卫生资源投入不足，卫生服务利用量大。低资源与高需要不相适应。由于资源利用紧张，通过提高利用率保持平衡，但不能持久，应向A型转化。 C型：卫生服务需要量大，卫生资源充分，卫生服务利用量小，需研究卫生服务利用的障碍因素，提高卫生服务的效益。 D型：卫生服务需要量大，卫生资源投入不足，卫生服务利用量小，不能充分满足人群卫生服务需要量，应该度增加卫生资源投入，提高服务利用率，以适应人群卫生服务需要。,卫生服务综合评价模式,E型：人群卫生服务需要量低，卫生资源投入充分，卫生服务利用量大。由于卫生资源充分，个别人

20、群过度利用卫生服务，浪费卫生资源。 F型：人群卫生服务需要量低，卫生资源投入不足，卫生服务利用量大，是服务效益良好的标志，但建立在低资源与人群的低医疗需要相互适应的基础上。 G型：人群卫生服务需要量低，卫生资源投入充分，卫生服务利用量小，卫生资源投入过度，应向H型转化。 H到：人群卫生服务需要量低，卫生资源投入不足，服务利用量小，三者在低水平状态下保持平衡。,二、病人满意度和反应性评估,（一）患者满意度评估 患者满意度（patient satisfaction）是指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗保健卫生服务产生某种预期期望，然后对所经历的医疗保健服务进行比较后形成的情感状态的

21、反映。,病人满意度评估(patient satisfaction assessment) 采取事先设计的满意度调查表来进行，包括门诊和住院患者满意度问卷，主要调查患者对医疗机构的服务态度、服务环境和条件、服务价格和医疗质量等方面的满意情况。,（二）病人反应性评估 反应性(responsiveness)是指卫生系统或某个机构在运行中能认识并设法适当满足个人的普遍、合理期望时所获得的结果。,反应性与患者满意度的区别 反应性评估是患者普遍期望被满足的程度，与医疗服务关系不大。 患者满意度是依据感觉到的绩效与预期期望之间的差距而做出的一种相对判断，同时病人满意度包含了对医疗质量的期望 。,反应性评估方

22、法和内容 内容主要包括：对人的尊重(respect for persons)和以服务对象为中心(client orientation)两个方面和8个维度。,对人的尊重：尊严(dignity)、自主性(autonomy)、保密性（confidentiality）、交流（communication） 。 以病人为中心：及时关注（prompt attention）、社会支持（social support network）、基本的环境质量（quality of basic amentities）、提供者选择(choice of providers)。,三、卫生服务绩效评估,（一）基本概念 绩效评估（performance assessment）就是对组织所取得的结果，包括效率、效果、质量和公平性等进行整体价值判