《病理生理学》课件：肾功能不全

1、肾 功 能 不 全,Renal Insufficiency,泌尿功能 排泄废物毒物 调节水电解质平衡 调节酸碱平衡,维持机体内环境稳定,肾脏的生理功能,内分泌功能 分泌内分泌激素 肾素(renin)、前列腺素(PGs )、 红细胞生成素、1,25-二羟VitD3 灭活内分泌激素 甲状旁腺激素、胃泌素,调节正常的功能代谢,肾脏功能严重障碍，造成:,肾功能不全 (Renal Insufficiency),代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,(Acute renal insufficiency, ARI),病因与分类 发病机制 临床经过与功能代谢变化 防治原则,急性

2、肾功能不全,肾脏泌尿功能急剧障碍 少尿、内环境严重紊乱,氮质血症 高钾血症 代谢性酸中毒 水中毒,概 念,病因与分类 (Causes and classification),肾性,肾小球损伤：急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、 过敏性紫癜性肾炎） 肾小管损伤：肾缺血-再灌注损伤，肾毒物 内源性：血红蛋白，肌红蛋白 外源性：蛇毒、汞、铅、四氯化碳等 药物：氨基甙类抗生素、磺胺类、两性霉素B等 肾间质损伤：急性间质性肾炎、 细菌病毒感染导致肾间质损伤、药物过敏 肾血管病变：肾小球毛细血管血栓形成和微血管闭塞等微血 管病、急进型高血压病、肾动脉粥样硬化,急性肾小管坏死(acute tubular necr

3、osis, ATN),ATN是 ARI最重要、最常见的一种类型 ARI的发病机制和功能代谢变化均以ATN为例讲解,发病机制 Pathognesis,GFR,中心发病环节,ARF 特征,少尿,（一）肾血管及血液动力学异常 是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制,发病机制,（二）肾小管损伤 是GFR持续降低和少尿的维持机制,(三）肾小球超滤系数降低,（一）肾血管及血液动力学异常,发病机制,1.肾灌注压降低 2.肾血管收缩 3.肾毛细血管内皮细胞肿胀 4.肾血管内凝血,BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,1、肾灌注压降低,2、肾血管收缩,(1).交感肾上腺髓质兴奋 (2).肾素-血管紧张

4、素系统激活 (3).肾内收缩及舒张因子释放失衡,3 肾毛细血管内皮细胞肿胀,肾缺血 缺氧 肾中毒,ATP,Na+-K+ATP酶活性下降 Ca2+泵活性下降,内皮细胞水肿，钙超载,4 肾血管内凝血,肾缺血 缺氧 肾中毒,内皮细胞的损伤 炎症因子的释放,肾内DIC,（一）肾血管及血液动力学异常 是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制,发病机制,（二）肾小管损伤 是GFR持续降低和少尿的维持机制,(三）肾小球超滤系数降低,发病机制,（二）肾小管损伤,1.肾小管损伤的特征 2.肾小管细胞损伤的发病机制 3.肾小管损伤造成少尿的机制,1、肾小管损伤的特征,肾缺血 肾中毒,（1）ATP耗竭和离子泵失灵 （

5、2）细胞骨架结构改变 （3）氧自由基生成增多 （4）还原型谷胱甘肽减少 （5）磷脂酶活性升高 （6）炎症反应和白细胞浸润,2、肾小管细胞损伤的发生机制,3、肾小管细胞损伤造成GFR持续降低和少尿的机制,（1）肾小管阻塞 （2）原尿反漏 （3）管-球反馈机制异常激活,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿反流示意图,肾小管坏死 基底膜断裂,管-球反馈机制异常激活,肾小管上皮 细胞坏死,致密斑的钠,释放的腺苷,入球小动脉收缩,GFR,（一）肾血管及血液动力学异常 是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制,发病机制,（二）肾小管损伤 是GFR持续降低和少尿的维持机

6、制,(三）肾小球超滤系数降低,内皮细胞肿胀 足细胞足突结构变化 滤过膜窗孔大小及密度减少 系膜细胞收缩,K f ,临床经过与功能代谢变化,(一)少尿型急性肾功能不全 (Oliguric acute renal failure),少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢复期 (recovery stage),1.少尿期 (oliguric stage),尿的变化 (alteration of urine),尿量 少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d),尿成分 与肾小管损害有关,(2) 水中毒 (water intoxication),(3)高

7、钾血症, 尿排钾 摄入钾 分解代谢 ，细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外,(4)代谢性酸中毒,(5) 氮质血症 (azotemia ),肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。, 血浆尿素氮(blood urea nitrogen，BUN),常用指标,内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr),=,尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度, 血浆肌酐(serum creatinine, SCr),CCr,死亡三角,高钾血症,水中毒,代谢性酸中毒,多尿机制, 肾血流量和肾小球滤过功能逐

8、渐恢复,浓缩功能尚未恢复,渗透性利尿,肾小管阻塞解除,2.多尿期(diuretic stage),特点：尿量增加，35L/天； 水、电解质平衡紊乱，大量失水失 钠，低血压、休克、低钾。 持续约2周左右。 意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复 的信号。,3. 恢复期 (recovery stage),特点： 持续约6月1年； 与多尿期间无明显界限； 少尿期越长，肾功能恢复需时越长。,防治原则,(一) 治疗原发病 (二) 对症治疗 （三）抗感染和营养支持, 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,病因 发展过程 发病机制 功能代谢变化,(chronic renal

9、 insufficiency, CRI),慢性肾功能不全,各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性、不可逆破坏，造成: 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,概念,52,发病机制,CRF进行性发展有多种病理生理过程参与，这一系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能肾单位不断减少。 （一）原发病的作用 （二）继发性进行性肾小球硬化 （三）肾小管间质损伤,53,“健存肾单位假说”,（二）继发性进行性肾小球硬化,1.健存肾单位血流动力学的改变,54,肾单位破坏,健存肾单位血流增加,肾脏病变,2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多,高压力,高滤过,高灌注,内毒素、炎症介质、细胞因子、免疫复

10、合物、糖基化终末产物,55,（三）肾小管间质损伤,肾小管肥大或萎缩，肾小管腔内细胞显著增生、 堆积、堵塞管腔，间质炎症和纤维化,功能代谢变化 Alterations of Metabolism and Functions,(一) 泌尿功能障碍 (Urinary dysfunction),尿量,尿比重和渗透压,尿液成分,慢性肾衰,2. 尿比重和渗透压,早期,尿浓缩功能障碍 稀释功能正常,低渗尿 低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,3. 尿液成分,蛋白尿 血尿 脓尿,(二) 氮质血症,血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40m

11、g/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。,(三) 水、电解质和酸碱 平衡紊乱,1. 水、钠代谢障碍 (disturbance of water metabolism),低盐（禁盐）低钠乏力、BP 高盐（补钠）高钠充血性心衰,水潴留 脱水,2. 钾代谢障碍 (disturbance of potassium metabolism),摄入(腹泻、排钾利尿剂) 低钾血症,进入(酸中毒、并发感染 等)高钾血症, CRF时，血钾可以长期正常,3. 钙磷代谢障碍 (disturbances of calcium and phosphate metabolism), 血磷, 血钙,失 衡,矫 枉,GFR,血磷升高，血钙降低 1,25（OH）2D3减少 毒物抑制肠道吸收钙 厌食、低蛋白饮食使钙摄入不足, 血钙,4.代谢性酸中毒 (metabolic acidosis), 晚期: GFR极低，固定酸排出 AG增高, 早期: 肾小管重吸收HCO3- AG正常,(四)肾性骨营养不良,慢性肾衰竭时，由于钙、磷及维生素D等代谢障碍所致的骨骼病变，包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨软化、纤维性骨炎、骨硬化及骨质疏松等。,软组织转移性钙化,(五) 肾性高