妊娠期高血压疾病妇产科课件

1、,妊娠期高血压疾病,定 义,妊娠与血压升高并存的一组疾病。 妊娠期特有的疾病 孕产妇及围生儿死亡的四大重要原因之一 。,妊娠高血压疾病,治疗 预防,病因 HDP 诊断与 鉴别,病理 生理 临床 表现,病 因,高危因素, 年龄40岁 子痫前期病史及家族史 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史 抗磷脂抗体阳性 多胎妊娠 首次产检时BMI 35Kg/m2 妊娠间隔时间10年 孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg,病 因,病因学说： 子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过渡激活 血管内皮细胞损伤：基本病理变化 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗,滋养细胞侵入子宫肌层不完全,异常滋养细胞侵入子宫肌层,发病

2、机制,两阶段 子宫螺旋小动脉重铸障碍胎盘因子炎症免疫过渡激活、血管内皮细胞损伤,病理生理,基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤，局部缺血，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡,病理生理变化,小 管腔狭窄-周围阻力 血压,动 脉,血管内皮 - 通透性 - 体液、蛋白,蛋白尿,痉,细胞损伤 增加质外渗水肿,挛,血液浓缩,各系统脏器的变化(1) 脑,脑血管痉挛 、通透性增加,缺血缺氧水肿血栓出血,脑梗死脑溢血脑 疝 头 痛头 昏恶 心呕 吐 眼 花 ,各系统脏器的变化(2),缺血缺氧，肾小球 内皮细胞肿胀,血浆蛋白自 肾小球漏出,蛋白尿,肾,肾血流量、 肾小球滤过量下降,

3、血尿酸、肌酐 浓度升高,少尿和肾功衰竭,蛋白尿标志妊娠期高血压的严 重程度,各系统脏器的变化(3) 肝 肝功能异常各种转氨酶升高； 肝动脉周围阻力增加门静脉周围出血；,肝肝包膜下血肿形成，肝破裂。,各系统脏器的变化(4) 心脏、 血管 血压升高、外周阻力增加、,心肌缺血, 间质水肿，心肌出血 心衰,心肌收缩力和射血阻力增加低排高阻； 心室功能处于高动力状态 血管通透增加，血管内液进入细胞间质,各系统变化（5）,5.血液： （1）容量：由于全身小血管痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩，大部分患者血容量在妊娠晚期不能像正常孕妇增加1500ml达5000ml，患者血容量相对不足，表现为血球压积上升。,

4、各系统变化（5） （2）凝血：妊娠期高血压疾病患者伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态。特别是重症病人容易发生微血管病性溶血，主要表现为血小板减少、肝酶升高、溶血。,各系统变化（6） 内分泌及代谢水钠潴留 酸中毒,各系统脏器的变化(7),子宫胎盘 血流灌注,胎盘血管急性动脉粥样硬化胎盘功能下降,FGR、 胎儿窘迫、 胎盘早剥,对母体的影响 1、对孕产妇的影响：, 胎盘早剥， 肺水肿，, 凝血功能障碍， 脑溢血，, 急性肾功能衰竭， 心衰, HELLP综合征 （溶血，肝酶升高，血小板减少）， 产后出血及产后血循环衰竭等并发症。,对胎儿的影响 2对胎儿的影响： 子宫血管痉挛所引起的胎盘供

5、血不足，胎 盘功能减退。 致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产 或新生儿死亡。,分类及临床表现,分 类,1. 妊娠期高血压 gestational hypertension,2. 子痫前期 preeclampsia（轻度、重度）,3. 子痫 eclampsia,4.,慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia on chronic hypertension,5. 妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension,分类临床表现,Gestational hypertension （妊娠期高血压 ）,BP140和（或）90mmHg，妊娠期首出现，产后12周

6、恢复正常；尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或,血小板减少。产后方可确诊 。,分类 Pre-eclampsia （子痫前期）,临床表现,（轻度）,孕20周后出现， BP140和（或）90mmHg ；尿蛋白300mg/24h或（ +）。,分类 Pre-eclampsia （子痫前期） （重度）,临床表现 1. 血压持续升高BP 160和（或） 110mmHg； 2. 尿蛋白5.0g/24h或 （+）； 3. 持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍 4. 持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂 5. 肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高 6. 肾脏功能异常：少尿（24小时尿量400ml或每小 时

7、尿量17ml） 或血肌酐106umol/L； 7. 低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液 8. 血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于 100 x109/L; 微血管病性溶血、贫血、黄疸或血 LDH升高 ； 9.心力衰竭、肺水肿 10.胎儿生长受限或羊水过少 11.早发型,分类 子痫,临床表现 孕产妇出现不能用其他原因 解释抽搐,子痫的临床表现 强直性痉挛期,分类 Chronic hypertension with superimposed preeclampsia (慢性高血压并发子痫前期) Chronic hypertension preceding pregnancy (妊娠合并慢性高血压),

8、临床表现 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白 300mg/24h； 妊娠期前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高 或血小板100109/L 妊娠前BP140和（或）90mmHg， （除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,诊 断,诊 断,1、病史 高危因素及临床表现,诊断Diagnosis 2.主要的临床表现： 高血压： 是收缩压140 mmHg或舒张压90 mmHg。若间隔4小时或4小时以上的两次测量舒张压90 mmHg ，可诊断高血压。（舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化，是妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标）,诊

9、断Diagnosis 蛋白尿：蛋白尿的定义是24小时内尿液中蛋白含量 300mg或间隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为3g/L（定性+）。 孕妇体重突然增加 0.9kg/周，或 2.7kg/4周是子痫前期的信号。,诊断Diagnosis 3辅助检查（妊娠期高血压） 1）常规检查： 血常规全血细胞计数、血红蛋白、 血细胞比容、血粘度 尿常规；尿蛋白，表明病情严重。 凝血功能：血小板，纤维蛋白原，凝血酶原时间，3P实 验。了解有无凝血功能障碍。 肝肾功能测定及血脂：肝细胞受损：ALT、AST升高。肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于鉴别。,诊断Diagn

10、osis 3 辅助检查心电图胎心监测， B超检查胎儿、胎盘、羊水： 一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况,诊断Diagnosis 3辅助检查（子痫前期、子痫）眼底检查 凝血功能：血小板，纤维蛋白原，凝血酶原时间，3P实 验。了解有无凝血功能障碍。B超检查肝、肾、脾、胰等脏器电解质、动脉血气分析 心脏彩超及心功能测定； 脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化头颅CT或MRT,诊断Diagnosis,眼底检查： 有否动脉痉挛（A/V2:3），视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。视网膜是否水肿，有否渗出、出血。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，

11、严重时可发生视网膜脱离。,视神经盘=视乳头（盲点） 视网膜：其中央动脉发生细动脉硬化，眼底镜见血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处受压，视乳头水肿，视网膜出血和渗出。,说 明 水肿无特异性，不做为诊断依据 血压较基础血压升高30/15mmHg不做为诊断依据 子痫也可发生于临床症状不明显的病例,鉴别诊断,子痫前期 子痫,预测, 1高危因素 2生化指标 3物理指标 4联合预测 风险评估,早防早治,预防, 适度锻炼 合理饮食 补钙 阿司匹林抗凝治疗,治 疗,治疗 目的控制病情、延长孕周、确保母儿安全。 基本原则：休息、镇静、解痉、有指征地降压、利尿、密切监测母胎情况、适时终止妊娠 。 个体化治疗,治疗原

12、则 应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。 1、妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗 2、子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠： 3、子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠： 4、妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。 5、慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。,评估和监测 1基本检查：自觉症状、血压、血尿常规、 体重指数、尿量、胎动、胎心监护 2孕妇特殊检查：眼底检查、凝血、心肝肾检查等 3胎儿特殊检查,一般治疗 1. 地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫

13、前期及子痫患者应住院治疗。 2. 休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入。 3. 镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮 2.55mg。,降压治疗的目的： 预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。 收缩压160mmHg 和(或)舒张压110mmHg 的高血压孕妇应降压治疗； 收缩压140mmHg 和(或)舒张压90mmHg的高血压孕妇可使用降压治疗。,目标血压： 孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在 130- 155 mmHg ，舒张压应控制在80-105mmHg； 孕妇并发脏器功能损伤，则收

14、缩压应控制在130- 139 mmHg ，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于 130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。,降压 1.拉贝洛尔：肾 上腺受体阻断剂，不影响肾功能，对抗血小板凝集、促胎肺成熟 2.硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。紧急时舌下含服 10mg，起效快，但不推荐常规使用。 3.尼莫地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。 4.尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量 2040mg tid。静脉滴注1mg/h 起，根据血压变化每 10 分钟调整剂量。, 5.酚妥拉明： 肾上腺素能受体阻滞剂 6.甲基多巴：中

15、枢性肾上腺素能神经阻滞剂 7. 硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗 8.硝普钠：孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过 4 小时。,注意事项 常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片。 如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明 。 孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。 硫酸镁不可作为降压药使用。 禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB

16、)。,B受体阻滞剂:阿替洛尔可导致临床上明显的胎儿生长受限和胎儿重量下降 ACE-IARBs(D):使胎儿肾脏灌注减少，可引起 胎儿出现肾功能衰竭、羊水过少，肺发育不良、 颅骨异常，FGR。早期暴露导致胎儿先天畸形。,一般不推荐扩容治疗 过去认为对于子痫前期患者扩张血容量可能增加母体和子宫胎盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。近年随机对照研究认为备浆扩容治疗早发型子痫前期患者并没有改善母儿结局。 研究显示扩容治疗（包括淀粉类物质、白蛋白和各种液体） 可增加血管外液体量，带来一些严重并发症的发生，如肺水肿、脑水肿等。子痫前期妇女的死亡与过度水肿有关，其中肺水肿 是母体死亡的重要原因。 除

17、非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一 般不推荐扩容治疗。 子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米,解痉, 首选硫酸镁 硫酸镁是子痫治疗的一线药物，硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。 除非存在硫酸镁应用禁忌或者硫酸镁应用效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。,作用机制 抑制乙酰胆碱释放，阻断神经和肌肉间的传导,使骨络肌松弛等。 使血管内皮合成前列腺素增加，血管扩张,痉挛解除，血压 下降。 阻断谷氨酸通道组织钙离子内流 ，从而解除血管痉挛、减 少血管内皮损伤； 可提高

18、孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。,用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展成为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐,用法,控制子痫： 静脉用药：负荷量硫酸镁2.5g5g，溶于10%GS20ml静推(15 20g分钟)，或者5%GS100ml快速静滴，继而12g/h静滴维持。或夜间睡眠前停止静脉给药，改为肌注，用法：25% 硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24小时硫酸镁总量2030g，疗程2448小时。 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）： 负荷量和维持量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6-12小时，24小时总量不超过25

19、g，用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药。,注意事项 血清镁离子有效治疗浓度1.83.0mmol/L，超过3.5mmol/L 即可出现中毒症状。 必备条件： 1.膝腱反射存在； 2.呼吸16次/分； 3.尿量17ml/h或 400ml/24h； 4.备有10%葡萄糖酸钙。 镁离子中毒： 停用硫酸镁并静脉缓慢静推（510分钟）10%葡萄糖酸钙10ml，如果患者同时合并有肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁要慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测镁离子浓度。,镇静药物的应用 镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。主要有地西泮、苯巴比

20、妥、冬眠合剂。,有指征者利尿 利尿治疗子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。,促胎肺成熟 孕周34 周的子痫前期患者预计 1 周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。如地塞米松、倍他米松等 临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。,分娩时机和方式 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。,终止妊娠时机 （1）妊娠期高血压、轻度子

21、痫前期的孕妇可期待至孕37周以后 （2）重度子痫前期患者： 小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。 孕2628周根据母胎情况及诊治能力决定是否期待治 疗。 孕2834周，如不稳定，经积极治疗2448小时加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，转至具备早产儿救治能力的医疗机构(。, 孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。, 孕37周后可考虑终止妊娠。, （3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。,终止妊娠的方式： 妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征,终止妊娠的方式,&引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟。先行人工破膜，羊水清亮者，催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。 &剖宫产 适用于有产科指征者；宫颈条件不成熟、不能在短期内经 阴分娩者；引产失败者；胎盘功能减退或有胎儿窘迫者,分娩期间注意事项, 注意观察自觉症状变化；, 检测血压并继续降压治疗，应将