《物理诊断学》辅助检查课件：16异常心电图

1、心电图诊断,第一节 正常心电图的 基本知识,学会复习是关键！,（二）正常心脏的心电综合向量,正常心脏电活动 -演员在舞台上表演,在心室除极时，每一瞬间心肌 除极产生的心电综合向量方向 和强度均不尽相同。 例如刚开始是室间隔最早除极形成的心电综合向量指向右、前方。 稍后当左、右心室同时除极时，由于左室壁较厚且除极强度大，故形成的心电综合向量指向左、下方。 最后基底部除极，产生指向左、后的终末向量,心室除极的心电综合向量,（三）心电图导联,在长期应用临床心电图的过程中，已形成了一个由Einthoven创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系，称为“标准导联”，共包括12个导联。,1、

2、肢体导联：包括双肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。各导联的正、负极按统一规定（见下表）,常规肢体导联心电图电极位置,常规肢体导联心电图电极位置,（A）标准双极导联的导联轴 （B）单极加压肢体导联的导联轴 （C）肢体导联六轴系统,与其六轴关系 肢体导联的导联轴,2、胸前导联：属单极导联。探查之正电极应放于胸前固定的部位（见下表）；负极均为设定的“无干电极”（中心电站）,胸前导联探查电极的位置,【基本原理】,心电图导联系统 -各个摄像机拍摄的角度,胸导联：从横切面的六个角度观察心脏的电活动,V1、V2右室壁； V3室间隔； V4V6左室前壁及外侧壁；,【正常心电图】,如

3、何理解记忆qRs波在胸导联上的特点？,V1、V2多呈rS型，V5、V6呈qR型 ，V1V6导联 R波渐增高，S波渐变小,二、心电图的检测内容 和正常数据,（一）心电图各波段的 组成与命名,1、P波 2、P-R段 3、P-R间期 4、QRS波群及命名 5、ST段；T波,正常心脏的电活动,窦房结（正常心电活动起源点） 结间束 心房肌除极 P波 房室结（生理性延缓 P-R间期） 希氏束 右束支、左束支 室间隔支 浦肯野纤维网 室间隔最早除极 心室肌除极 QRS波 心室肌复极 ST段、T波,心电图各波段的组成与命名,（一）各波段时程与心率的检测,心电图记录纸上的横坐标可用以检测各波段的时距，可根据对测

4、量精度的要求，改变走纸速度。,二、心电图图形描绘和检测,国内一般采用25mm/s的纸速，使每毫米横向间距相当于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。,在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数，可根据60(s)除以每一心动周期的时距(s)（可取P-P或R-R间距）计算出来。,心电图波形、波段的命名及测量,心率的测量,6大格1.2sec -50次/分 5大格1sec -60次/分 4大格0.8sec -75次/分 3大格0.6sec-100次/分 2大格0.4sec-150次/分 1大格0.2sec-300次/分,（二）各波段振幅的检测,心电图记录纸上的纵坐标，

5、可用以检测各波段的振幅。,一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好，使每输入1mV的定标电压，正好能将心电记录器的描笔上下移动10mm ，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。,（三）平均心电轴的检测,每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。,左、右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大向量相一致，在心电图学中采用“平均心电轴”的名称，简称为“(心)电轴”。,一般采用与额面心电向量图相同的坐标，并规定I导联左（正）侧端为0，右（负）侧端为180，循0的顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。正常心电图的额面平均心电轴对向左下。,正常心电轴与其偏移,1、检测

6、方法,通常可根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。 （1）目测法（见下表）,平均心电轴的目测法,（2）、作图法（略） （3）、查表法：按I、III导联正负波幅值代数和的二个数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。,（四）顺时钟转位（自心尖向心底看）,V1,V2,V4,V5,V6,V3,顺钟向转位： 右室向前向左，左室在左后，V3呈rS型， V5、V6呈RS型，即V5象正常的V3，多见于右室肥大,逆时钟转位（自心尖向心底看）,V1,V2,V4,V5,V6,V3,逆钟向转位： 左室向前、向右，V3呈Rs型，V2（甚至V1）呈RS型，即V1或V2象正常的V3

7、 ，多见于左室肥大。,第三节 心房、心室肥大,一、右房肥大,心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,右心房肥大,二、左房肥大,心电图表现为P波增宽0.12s，常呈双峰型，双峰间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深，P波终末电势（PtfV1）超过0.04mm.s,左心房肥大,三、左房及右房双房肥大,心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性

8、心脏病及某些先天性心脏病。,双侧心房扩大,四、左室肥大,心电图诊断标准为： （一）左室高电压的表现 1、V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。,、导联的波1.5mV，aVL的波1.2mV或导联波+III导联S波2.5mV。,（二）可出现额面心电轴左偏。 （三）QRS总时间 0.10s（一般不超过0.12s） （四）并存ST-T改变。,左心室肥大,五、右室肥大,心电图特征为： （一）V1（或V3R）导联R/S1。 （二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重症可1.2mV）。,（三）电轴右偏，额面平均电轴90（重症可110）。 （四）aVR导联

9、R/S或R/q1（或R0.5mV）。 （五）少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。,（六）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低。 符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。,右心室肥大及心肌劳损,六、左室、右室双侧心室肥大,当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。,但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。,右室及左室双侧心室肥大,第四节 心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开

10、始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,一、心内膜下心肌缺血,此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。,如，前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。,心内膜面缺血T对称性高直立,二、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。,如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，而下壁外膜下

11、心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。,心外膜面缺血T对称性倒置,三、损伤型心电图改变,心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。,损伤型改变,常见的ST-T改变类型示意图,A 正常的ST-T形态 B 心房复极向量（TA向量）引起假性ST段降低 C 单纯J点降低 D 缺血型ST段降低（下斜型） E 缺血型ST段降低（水平型） F 单纯T波倒置,常见的“损伤型”ST段抬高的形态,A.平抬型 B.弓背型 C.上斜型 D.凹面向下型 E.单向曲线型,第五节 心肌梗死,一、基本图形,右冠状动脉造影图：,左冠状动脉造影图,急诊造影图,左前降支闭塞,右冠脉闭塞,（一）“

12、缺血性”改变,若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；,（二）“损伤性”改变,1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。,2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,（三）“坏死性”改变,一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（0.04s）、加深（同一导联1/4

13、R波）。,坏死性改变,二、心肌梗死的图形演变及分期,心肌梗死除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。,发生急性透壁性心肌梗死时，如果观察及时，可以见到超急性期（也称梗死前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）,（一）超急性期：见于急性心肌梗死的很早期（数分钟或数小时） （二）急性期(充分发展期)：是一个发展过程，见于梗死后数小时或数日，持续数周。,（三）近期：见于梗塞后数周至数月。 （四）陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久。,急性心肌梗死的图形演变及分期,三、心肌梗死的定位诊断：以“异常

14、Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例,第六节 心律失常,心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维）构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。,.激动的起源和传导,2. 心脏的电生理特性,自律性 心肌细胞在无外界刺激的情况下，能自动发出冲动的特性舒张期自动除极化是自律性的电生理基础 兴奋性心肌细胞对刺激产生电活动反应的特性根据兴奋性在心肌激动后的周期性变化，可将其分成

15、各种不应期 传导性心肌细胞传导兴奋的能力与细胞电活动方式（慢、快反应），细胞直径等有关,凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。,一、窦性心律及窦性心律失常,3. 常见的心律失常,（一）窦性心律的心电图特征,有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在I、II、aVF直立，在aVR倒置）；,2、P-R间期0.12s； 3、频率40150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为60100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.12s。,正常窦性心律,（二）窦性心动过速 （三）窦性心动过缓 （四）窦性心律不齐,窦性心动过缓及窦性心

16、律不齐,（五）窦性静止 亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。,心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。,窦性静止,常见的心电图表现有： 1、明显而持久的窦性心动过缓（心率50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）；,（六）病态窦房结综合症（SSS）,2、多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞； 3、明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称为慢-快综合症；,4、如病变同时波及房室交界区，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结

17、区传导障碍，此即称为双结病变。,二、期前收缩（简称早搏） 1、代偿间歇（或称间期） 2、偶联间期 3、插入性早搏,4、单、多源性早搏； 5、偶发（每小时少于30次）；频发； 6、二联律（1正常+1早搏）；三联律（2正常+1早搏）,（一）室性早搏 提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常0.12s，T波方向多与主波相反。,有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,（二）房性早搏 提前出现一个变异的P波，QRS波一般不变形，P-R0.12s，代偿间歇常不完全。,部分早搏P波之后无QRS

18、波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P-R可以延长，P波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。,房性早搏伴室内差异性传导,（三）（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（II、III、aVF的P直立）。,P波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.20s。不能上传者可以无P波。交界性早搏往往有完全性代偿间歇。,房室交界性早搏呈三联律,三、异位性心动过速,异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或更多）。,最常见的是阵发性心动过速

19、：有突然发生、突然停止的特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）。,（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。,心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为160250次/分，绝对匀齐。,阵发性室上性心动过速,（二）阵发性室性心动过速 QRS波呈室性波形（增宽0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。,阵发性室性心动过速,（三）扭转型室性心动过速：是较

20、为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。,每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。,扭转性室速,四、扑动与颤动,（一）心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或4:1下传，故心室律规则。,心房扑动（呈21下传）,（二）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则。,心房颤动,（三）心

21、室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次分，心脏失去排血功能。,室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分。,心室扑动与颤动,五、传导阻滞,心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。,就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。,（一）窦房传导阻滞 普通心电图机尚不能直

22、接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。,只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。此称MorbizII型，较易诊断。,II度II型窦房传导阻滞,（二）房室传导阻滞,1、I度房室传导阻滞：主要表现为P-R间期延长，在成人若 P-R0.20s（老年人 0.22s），则可诊断为I度房室传导阻滞。,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）,2、II度房室传导阻滞：部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。,I型，亦称Morbiz I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。,直

23、至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,II度房室传导阻滞（I型）,II型，又称Morbiz II型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,II度房室传导阻滞（II型）,连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如31、41房室传导阻滞等。,3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。,III度房室传导阻滞,（三）束支与分支传导阻滞 可根据QRS波群的时限是否大于0.12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。,1、右