《物理诊断学》症状课件：13发绀胸痛水肿心悸

1、诊断学症 状,水肿Edema 发绀Cyanosis,胸痛Chest pain 心悸Palpitation,温州医学院附属第二医院&附属育英儿童医院,附二医呼吸科 吴立琴,第三节 水 肿,目的与要求 （一）掌握：水肿的病因与临床表现 （二）熟悉：水肿的发生机制、概念,概 念,人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀 全身性 局部性 （包括体腔内积液，但不包括内脏器官的局部水肿）,发生机制,保持体液平衡的主要因素： 1毛细血管内静水压 2血浆胶体渗透压 3组织间隙机械压力 4组织液的胶体渗透压,血管内外液体交换示意图,发生机制,产生水肿的机制 1毛细血管血流动力学改变 2、钠水潴留 3、静脉、淋巴回

2、流障碍,病因与临床表现,1、全身性水肿 （1）心源性水肿（cardiac edama） （2）肾源性水肿（renal edema） （3）肝源性水肿（hepatic edema） （4）内分泌代谢疾病所致水肿 (5) 其 他,（1）心源性水肿（cardiac edama）,发生机制： 主要是右心衰，有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多，静脉淤血，毛细血管静水压增高,身体下垂部位 活动后加重,颈静脉怒张 肝肿大 胸水、腹水,（2）肾源性水肿,常见于各种肾炎及肾病 钠水潴留是其主要机制 肾源性水肿因素： 肾小球滤过功能减低 肾小管对钠水重吸收增加 血浆胶体渗透压降低,发生机制：,肾排泄

3、功能减退,水钠潴留,毛细血管静水压,水肿,晨起重，眼睑、颜面水肿，继而发展到全身,肾源性水肿与心源性水肿的鉴别,开始部位 从眼睑、颜面开始 从足部开始,向 而延及全身 上延及全身,鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿,发展快慢 迅 速 缓 慢 水肿性质软而移动性大 比较坚实，移 动性较小 伴随病征 高血压、尿检改变， 心脏增大，心脏杂音 肾功能异常 肝大，静脉压增高,（3）肝源性水肿（hepatic edema）,肝硬化是常见原因 产生水肿的机制 1门脉高压 2、低蛋白血症 3、肝淋巴回流障碍 4、继发醛固酮增多,主要表现为腹水，也可有水肿,（4）内分泌代谢疾病所致水肿,1、甲状腺功能减退症 2、甲

4、状腺功能亢进症 3、原发性醛固酮增多症 4、库欣综合征 5、腺垂体功能减退症,（5）其他原因导致全身性水肿,1、营养不良性水肿 2、妊娠性水肿 3、结缔组织性疾病 4、变态反应性水肿 5、经前期紧张综合症 6、药物性水肿 7、特发性水肿 8、功能性水肿,2、局部性水肿,炎症性水肿 淋巴回流障碍性水肿 静脉回流障碍性水肿 血管神经性水肿 神经源性水肿 局部黏液性水肿,丝虫病致象皮腿,伴随症状,伴肝肿大 重度蛋白尿 呼吸困难及发绀 心跳缓慢、血压偏低 水肿与月经周期明显关系 消瘦、体重减轻,问诊要点,1水肿出现时间、急缓、部位、全身性或局部性、 是否对称性、是否凹陷性，与体位及活动关系。 2有无心

5、、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状。 3水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。,第六节 胸 痛,目的与要求 （一）掌握：胸痛的病因与临床表现 （二）熟悉：胸痛的伴随症状及问诊要点,胸痛定义,是 临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。,病 因,1、胸壁疾病 皮下蜂窝织炎 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 肋骨骨折 多发性骨髓瘤 急性白血病,病 因,2、心血管疾病 心绞痛 心肌梗死 心肌病 急性心包炎 胸主动脉瘤 肺栓塞 肺动脉高压 心瓣膜疾病,病 因,3、呼吸系统疾病 胸膜疾病 气胸，胸膜炎，胸膜肿瘤 肺部炎症（肺炎）、气管及支气管炎 肺部肿瘤,病 因,4、纵隔疾病 纵

6、隔炎 纵隔气肿 纵隔肿瘤,病 因,5、其 他 过度通气综合征 痛风 食管炎 食管癌 食管裂孔疝,脾梗死 神经症 膈下脓肿 肝脓肿等,发生机制,各种化学、物理及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛 胸部感觉神经纤维有： 肋间神经感觉纤维 支配主动脉的交感神经纤维 支配气管及支气管的迷走神经纤维 膈神经的感觉纤维,发生机制,刺激因子,肋间神经感觉纤维 支配心脏和主动脉交感神经感觉纤维 支配气管与支气管迷走神经感觉纤维 膈神经感觉纤维,大脑皮质的痛觉中枢,胸痛,放射痛： 除患病脏器的局部疼痛外， 还可见远离该器官某体表或深部组织疼痛；如心绞痛可放射至左肩、左臂

7、内侧或左颈、左侧面颊部,临床表现,1、发病年龄 青壮年： 结胸、气胸、心肌炎、心肌病及风湿心瓣膜病 40岁以上： 心绞痛、心肌梗死及支气管肺癌,临床表现,2、胸痛部位 （1）局部炎症疼痛 ：红、肿、热、痛 （2）带状疱疹：沿一侧肋间神经分别，不超过中线 （3）肋软骨炎：常在第12肋软骨见单个或多个隆 起，局部有压痛，无红肿,临床表现,（4）心绞痛及心梗： 多在胸骨后方和心前区及剑突下 可放射至： 左肩 左臂内侧 无名指及小指 左颈 面颊部：误认为牙痛,临床表现,（5）夹层动脉瘤： 胸背部：多见 放射至： 下腹 腰部 两侧腹股沟 下肢,临床表现,（6）胸膜炎：胸侧部，有时患者描述为腹痛 （7）食

8、管及纵隔病变：胸骨后 （8）肝胆疾病及膈下脓肿：右下胸 （9）肺上沟癌：肩部、腋下为主，向上肢内侧放射,（,临床表现,3、胸痛性质 刀割样或灼热样剧痛： 带状疱疹 烧灼痛：食管炎 阵发性灼痛或刺痛：肋间神经炎 绞榨样痛伴窒息感：心绞痛 剧痛、恐惧、濒死感：心梗 撕裂样痛：气胸,临床表现,隐痛、钝痛和刺痛：胸膜炎 胸背部撕裂样剧痛或锥痛：夹层动脉瘤 胸部剧痛或绞痛，伴随呼吸困难：肺梗死,临床表现,胸痛持续时间 阵发性疼痛：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血 持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗死 如：心绞痛发作时间短暂，心梗则为持续性,临床表现,5、影响疼痛因素 （诱因、加重与缓解因素） 劳力或精神紧张： 心绞痛

9、 进食：食管疾病 咳嗽或呼吸：胸膜炎及心包炎,伴随症状,1、伴有咳嗽，咳痰和（或）发热：气管、支气管和肺部疾病 2、伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎及肺栓塞 3、咯血：肺栓塞、支气管肺癌 4、苍白、大汗、血压下降或休克：心梗、夹层及肺栓塞 5、吞咽困难：食管疾病,胸痛的问诊要点,1.了解一般资料 发病年龄 起病缓解 胸痛部位、范围大小及其放射部位 胸痛性质、轻重、持续时间 胸痛发生的诱因、加重与缓解方式 2.伴随症状 吞咽困难、咽下疼、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度，有无发热及心悸,胸痛诊断思路,胸痛首先考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起 急性冠脉综合征（ACS） 主动脉夹层 急

10、性肺栓塞 张力性气胸,第七节 发绀,目的与要求 （一）掌握：发绀的定义、病因与临床表现 （二）了解：发绀的发生机制,定 义,发绀亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。 观察部位：皮肤较薄，色素较少和毛细血管丰富的部位（口唇、指（趾）、甲床等）。,发生机制,由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多（50g/L） SaO2 与紫绀的关系 正常人 SaO2 100%,当SaO285%亦会出现紫绀 严重贫血SaO2显著降低也难发现紫绀 临床上，发绀并不能全部反映动脉血氧下降情况,病因与分类,血液中还原血红蛋白增加（真性发绀） （1）中心性发绀：全身性，受累部位温暖 肺性发绀：呼吸

11、功能不全，肺氧合作用不足 心性混合发绀：异常通道分流，常见于先心,病因与分类,（2）周围性发绀：周围循环血流障碍所致 特点：部位常见于肢体末端与下垂部位； 皮肤是 冷的，给予加温，发绀可消退； 淤血性周围性发绀：常见于体循环淤血，周围血流缓慢的疾病；（右心衰，心脏压塞，血栓性静脉炎等） 缺血性周围性发绀：心排血量减少或局部血流障碍的疾病（严重休克，血栓闭塞性血管炎、雷诺病等） （3）混合性发绀：中心性与周围性发绀共存，见于心衰,病因与分类,血液中存在异常血红蛋白衍生物 （1）高铁血红蛋白血症 先天性：自幼有发绀，无心、肺基础病，有家族 史，身体一般状况较好； 后天获得性：各种药物或化学物质中毒

12、，血中高 铁血红蛋白达30g/L时即可出现，氧疗不能改善；（常见于亚硝酸盐中毒）,病因与分类,（2）硫化血红蛋白血症： 为后天获得性，服用某些含硫药物或化学品，血中硫化血红蛋白达5g/L即可出现发绀。,伴随症状,1、呼吸困难：常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、 大量气胸； 2、杵状指：提示病程长，常见于先心及一些慢性肺部疾病 3、意识障碍及衰竭：药物及化学物中毒，休克，急性肺部感染及急性心功能衰竭,问诊要点,1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。 2发绀分布与范围 3如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。 4如无心、肺表现发病又较急，则应询问

13、有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。,第九节 心 悸,目的与要求 掌握：心悸的病因 熟悉：心悸的伴随症状及问诊要点 了解：心悸的概念及发生机制,概 念,心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感 心脏搏动有力感 心率可快可慢 心律可规则可不规则,病 因,1.心脏搏动增强 生理性健康人 特点：持续时间短 剧烈运动或精神紧张 饮酒、喝茶或咖啡 应用某些药物 妊娠,病 因,1.心脏搏动增强 病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量增多的疾病 心室肥大 其他疾病 甲亢 发热 贫血 低血糖、嗜铬细胞瘤,病 因,2.心律失常 心动过速 心动过缓 其他心律失常,心

14、律失常,病 因,3.心力衰竭 4.心脏神经官能症 5.B-受体亢进综合征 6.更年期综合征 7.其 他,神经官能症,自主神经功能紊乱，心脏本身无器质性病变 常发生于青年女性 主诉症状多变，但缺乏客观依据 胸闷，胸痛，失眠，头痛，多汗，食欲不振等,发生机制,心脏过度活动基础 常与心率及心搏出量改变有关 1.血流动力学改变 2.心律失常 3.神经体液调节 4.神经精神因素,伴随症状,1.心前区痛：可见于冠心病 (如心绞痛、心肌梗塞)、心肌炎、心包炎，心脏神经官能症。 2.发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎。 3.晕厥或抽搐：可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速

15、、病态窦房结综合征。 4.贫血： 可见于各种原因引起的急性失血降或休克，慢性贫血则心悸多在劳累后较明显。 5.消瘦及出汗： 可见于甲状腺功能亢进,问诊要点,1.易患因素：年龄 儿童、老年人心脏病多见 中青年，尤其女性神经敏感 2.原因或诱因 心脏病，内分泌疾病、贫血、神经症 感染，发烧 药物 惊吓，精神刺激 酗酒，浓茶及咖啡,问诊要点,3.发作特点 突然发作：心动过速 逐步发作：心功能不全 偶尔：早搏,问诊要点,4.与运动关系 运动加重：心脏病 休息加重：神经官能症 与运动休息无关：严重心脏病,问诊要点,5.伴随症状 1.心前区痛：可见于冠心病 (如心绞痛、心肌梗塞)、心肌炎、心包炎，心脏神经官能症。 2.发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎。 3.晕厥或抽搐：可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或